TRA LA CELLULITE E LA FASCITE NECROTIZZANTE. UN CASO CLINICO

Topic: MEDICINA D'URGENZA E WEB
Autore: BARTALENA CECILIA
Affiliazione: AOUP, NUOVO OSPEDALE SANTA CHIARA, CISANELLO, PISA, ITALIA
Co-autori: Cecilia Bartalena (1) - Stefano Lusso (1) - Sara Ramacciotti (1) - Giancarlo Tintori (1) - Franco Carmassi (1)

AUTORE PRESENTANTE: < 35 ANNI

OBIETTIVI Viene presentato il caso clinico di un paziente giovane con infezione dei tessuti molli (cellulite con sospetto impegno anche delle strutture muscolari), che ha risposto ad una tempestiva politerapia antibiotica con necessità di supporto rianimatorio.

METODI Paziente di 39 anni. In APR solo ipercolesterolemia in terapia con statine. E’ giunto alla nostra osservazione proveniente dal Pronto Soccorso, dove era stato ricoverato per la comparsa, circa 5 giorni prima, di un episodio di vomito e diarrea seguito da iperpiressia (40°C); per la persistenza di febbre e la comparsa di segni infiammatori cutanei all’emitorace di dx, il paziente si è recato in PS. Negava puntura di insetti o altri fattori di rischio, riferiva solo di aver eseguito uno sforzo muscolare nella sede del flemmone.
In Pronto Soccorso sono stati effettuati: EGA in aa: pH 7,63, pCO2 18 mmHg, pO2 74 mmHg e HCO3 18,9 mmol/L; Esami Ematochimici, tra cui si segnalano una lieve leucocitosi neutrofila (GB 10.610/mcL con N 89%), creatinina 2,16 mg/dL, Na+ 131 mEq/l, PCR 44,78 mg/dL, PCT 15,86 ng/dL, attività protrombinica 37%, INR 2, aPTT 25,9 sec; RX Torace, che non ha rilevato alterazioni a focolaio in atto; Emocolture per i comuni germi aerobi e anerobi, risultate negative; veniva quindi impostata terapia empirica con piperacillina/tazobactam.
Per il riscontro di un esteso impegno settico e la compromissione delle condizioni generali, in I giornata il paziente è stato valutato con ECO Fast, che ha individuato un edema del tessuto cutaneo, con linfoadenopatie regionali ovalari senza centro germinativo; sono state quindi richieste una Consulenza Infettivologica, che ha consigliato di modificare la terapia antibiotica e introdurre meropenem e linezolid, e una Consulenza Chirurgica, che ha consigliato l’esecuzione di una TC Torace, che ha escluso la presenza di fascite necrotizzante e ha individuato la presenza di un ispessimento edematoso del tessuto adiposo sottocutaneo della parete laterale dx e delle regioni ascellare, sovraclaveare e laterocervicale omolaterale; associate manifestazioni disventilativo-atelettasiche dei LI con sottile falda di versamento pleurico a dx.

RISULTATI Alla luce del rapido peggioramento del quadro clinico (paziente piretico, dispnoico e tendenzialmente ipoteso), sempre in I giornata è stato disposto il trasferimento presso l’U.O. di Anestesia e Rianimazione, dove il paziente è stato sottoposto a trattamenti extracorporei con Toraymixin e CVVH, cicli di NIMV con casco C-PAP, posizionamento di CVC e catetere arterioso. E’ stata inoltre effettuata in IV giornata una RMN Torace e Addome Superiore, che ha confermato la presenza di imbibizione del tessuto adiposo sottocutaneo della parete laterale toracica dx, con coinvolgimento della regione ascellare ed esteso a livello del fianco, alterazione che coinvolge le strutture muscolari della parete toraco-addominale, tale da non poter escludere una fascite necrotizzante.
Al rientro nel nostro reparto in VIII giornata, il paziente risultava normoteso, con miglioramento clinico della lesione cutanea, ancora piretico (TC 37,9 °C).
Per la presenza di un aumento della troponina e del BNP verificatosi durante i giorni precedenti, anche al fine di escludere una miocardite, è stato effettuato un esame Ecocardiografico, risultato negativo.
In X giornata il paziente ha presentato un episodio sincopale, per cui è stata effettuata una angioTC del Torace, che ha escluso la presenza di tromboembolia polmonare, ma ha individuato un abbondante versamento pleurico apico-basale dx e basale sn. Il paziente è stato quindi rivalutato dallo specialista infettivologo, è stata modificata la terapia antibiotica con introduzione di teicoplanina e tobramicina e sono state effettuate un’urinocoltura, una coprocoltura, un’emocoltura per comuni germi aerobi e anaerobi, una coltura dell’espettorato e la ricerca dell’antigene di Legionella e Streptococco Pneumoniae nelle urine, risultati negativi. E’ risultato positivo solo il titolo anti-streptolisinico.
La funzionalità respiratoria è progressivamente migliorata, così che è stato possibile sospendere l’ossigeno-terapia.
Si segnala anche un progressivo miglioramento della funzionalità renale ed epatica e degli indici di flogosi: alla dimissione si è assistito ad una completa regressione della lesione cutanea all’emitorace dx; il paziente risultava apiretico, eupnoico in aria ambiente e in buon compenso emodinamico

CONCLUSIONI Dalla letteratura si evince come la difficoltà nel distinguere una banale infezione della cute da un’infezione che interessa i tessuti sottostanti, più rara e ben più pericolosa per la vita del paziente, debba far porre estrema attenzione al medico d’urgenza alla diagnosi differenziale, in particolare dopo la comparsa e la diffusione degli MRSA, responsabili delle infezioni più resistenti all’antibiotico-terapia. Nel caso sovraesposto, nello specifico, per quanto la clinica fosse sufficientemente suggestiva, era facile sottovalutare inizialmente la gravità dell’impegno settico del paziente, un giovane altresì in piena salute. Le celluliti e ancor più le fasciti necrotizzanti sono infezioni che spesso non guariscono con il solo aiuto della terapia antibiotica e necessitano di un’attenta valutazione specialistica da parte di chirurghi e rianimatori: la mortalità infatti arriva al 20% nei casi di fascite necrotizzante estesa.?