PNEUMOMEDIASTINO IN PRONTO SOCCORSO? APPROCCIO AGGRESSIVO O APPROCCIO CONSERVATIVO?

Topic: LA RICERCA
Autore: ROSSI MARCO
Affiliazione: SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE MEDICINA D'EMERGENZA-URGENZA., UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIA, PAVIA, ITALIA
Co-autori: Marco Rossi (1)

Per pneumomediastino viene defiinita una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di aria nel compartimento mediastinico. L’eziopatogenesi di tale patologia, nella maggior parte dei casi, rimane oscura[1]; in alcuni casi l’aria nel mediastino viene rifornita attraverso lesioni a carico dell’esofago (ad esempio nella sindrome di Boerhaave), nelle crisi asmatiche o altre condizioni favorenti l’insorgenza di lesioni a carico delle strutture alveolari (ad esempio traumi decelerativi della gabbia toracica)[2].
Il quadro sintomatologico è caratterizzato nella maggior parte dei casi da un grave dolore toracico; accompagnato dal’alterazione del timbro della voce, dalla dispnea, da enfisema sottocutaneo che può interessare il volto, il collo ed il torace.
Nei casi più gravi il pneumomediastino può favorire l’insorgenza di un tamponamento cardiaco, indotto da un aumento della pressione nel compartimento mediastinico tale da creare un severo ostacolo al flusso venoso di ritorno verso il cuore; o in caso di sovra-infezione batterica una grave mediastinite.
Nella maggior parte dei pazienti l’aria contenuta nel compartimento mediastinico viene lentamente riassorbita dai tessuti limitrofi, favorendo la risoluzione spontanea di tale patologia, questo processo viene inoltre favorito dall’inalazione di alte concentrazioni di ossigeno. L’approccio chirurgico invasivo viene adottato in caso di gravi complicazioni, quali il tamponamento cardiaco, o per riparare gravi lesioni tracheo-esofagee responsabili di un costante rifornimento d’aria del compartimento mediastinico.
Come deve essere gestito un paziente in Pronto Soccorso con diagnosi di pneumomediastino? Deve subire necessariamente indagini endoscopiche per la ricerca di lesioni tracheo-bronchiali o esofagee? Quale altre indagini è possibile utilizzare? E’ necessario il ricovero per tutti i pazienti con pneumomediastino?

METODI:
Abbiamo raccolto 3 casi clinici con diagnosi di pneumomediastino, ad eziopatogenesi differenti, che hanno avuto accesso nel 2014 presso l’UO Pronto Soccorso di Lodi o l’UO Pronto Soccorso di Melegnano; abbiamo confrontato la clinica, i parametri vitali, il metodo di trattamento utilizzato ed il decorso di tale patologia.

Caso 1: donna di 29 anni che si presenta presso l’UO Pronto Soccorso di Melegnano lamentando forte dolore al collo slatentizzato dai movimenti, insorto dopo un trauma decelerativo procuratosi in un incidente stradale avvenuto il giorno prima.
All’accesso in Pronto Soccorso i parametri vitali della paziente erano stabili l’esame obiettivo mostrava uno stato vigile ed orientato, nessuna difficoltà respiratoria, un addome non dolente, nessun deficit sensitivo-motorio agli arti, nessuna ecchimosi cutanea; si percepivano crepitii alla digitopressione del collo.

Caso 2: ragazzo di 22 anni affetto dalla sindrome del vomito ciclico che si presenta presso l’UO Pronto Soccorso di Melegnano lamentando forti dolori al collo associati a difficoltà di deglutizione della saliva ed alterazione del timbro della voce in seguito ad un episodio di vomito.
All’accesso in Pronto Soccorso i parametri vitali della paziente erano stabili l’esame obiettivo mostrava uno stato vigile ed orientato, nessuna difficoltà respiratoria, un addome non dolente, nessun deficit sensitivo-motorio agli arti, nessuna ecchimosi cutanea; si percepivano crepitii alla digitopressione del collo e della regione sovra-claveare; l’esame ecocardiografico con sonda lineare al collo ed al torace ha evidenziato la presenza di aria nei tessuti molli del collo ed ha escluso la presenza di un pneumotorace concomitante.

Caso 3: ragazzo di 16 anni, fumatore, affetto da asma, si presenta presso l’UO Pronto Soccorso di Lodi lamentando forti dolori al torace accompagnati da dispnea in seguito ad un attacco asmatico acuto avuto circa 1 ora prima.
All’accesso in Pronto Soccorso i parametri vitali della paziente erano stabili l’esame obiettivo mostrava uno stato vigile ed orientato, al torace il MV ben rappresentato su tutti i campi polmonari senza rumori aggiunti, un addome non dolente, nessun deficit sensitivo-motorio agli arti, nessuna ecchimosi cutanea.

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad approfondimenti radiografici con TAC senza mdc del torace e del collo; tale indagine ha evidenziato la presenza di aria libera nel compartimento mediastinico non associato ad evidenti lesioni a carico delle pareti tracheo-esofagee.
RISULTATI:

Durante le prime ore di osservazione in Pronto Soccorso nessun paziente è andato incontro ad alterazioni dei parametri vitali; durante il ricovero in ambiente interni stico in tutti e tre i casi è stato adottato un approccio conservativo, limitato alla somministrazione di ossigeno-terapia ad alti flussi e profilassi antibiotica per prevenire l’insorgenza di mediastinite.
Tutti e tre i pazienti sono andati incontro ad una spontanea risoluzione del pneumomediastino senza insorgenza di complicazioni, per un periodo medio di degenza ospedaliera pari a 5 giorni.
CONCLUSIONI:

Come già accenntato, il pneumomediastino può presentarsi con quadri clinici e complicazioni estremamente eterogenee: sindrome mediastinica con tamponamento cardiaco, mediastinite, in rari casi l’aria può accumularsi ed entrare nello spazio pleurico, causando il collasso del polmone.
In tutti i soggetti che accedono in Pronto Soccorso per traumi cervicali, episodi ripetuti di vomito, pregressi attacchi asmatici, deve essere sospettata la presenza di un pneumomediastino concomitante; nella maggior parte dei casi tale patologia segue un decorso favorevole con una risoluzione spontanea.
In letteratura l’indagine radiografica con TAC eseguita su pazienti con trauma toracico possiede un’elevata sensibilità e specificità nella diagnosi di pneumomediastino[4] rispetto alla radiografia del torace e l’accuratezza diagnostica è estremamente importante per la corretta gestione del paziente.
La TAC del collo e del torace potrebbe essere utilizzata in tutti i pazienti con un alta probabilità di gravi lesioni aereo-digestive, al fine di differenziare quali di questi pazienti possono essere trattati in maniera conservativa e quali debbano andare incontro ad ulteriori indagini[4]. In assenza di un gravi lesioni tracheo-esofagee evidenziate nelle immagini TAC, e senza complicazioni concomitanti, tali soggetti, dopo un adeguato periodo di osservazione in Pronto Soccorso, potrebbero essere dimessi e seguiti ambulatorialmente.
Eventuali procedure diagnostiche invasive, quali esofagoscopia e broncoscopia, eseguite per identificare una causa anatomica sottostante di pneumomediastino, potrebbero in questi specifici casi essere controproducenti e favorire paradossalmentel’insorgenza di gravi lesioni a carico delle strutture esaminate [3-4].
REFERENCES

1-Cyrlak D, Milne ENC, Imray TJ. Pneumomediastinum: a diagnostic problem. Crit Rev Diagn Imaging 1984; 23:75–117.

2-Max Wintermark, MD, Pierre Schnyder, MD. The Macklin effect: a frequent etiology for pneumomediastinum in severe blunt chest trauma. CHEST 2001; 120:543–547.

3-Vivek N. Iyer, MD, MPH; Avni Y. Joshi, MD, Jay H. Ryu, MD. Spontaneous Pneumomediastinum: analysis of 62 consecutive adult patients. Mayo Clin Proc. • May 2009;84(5):417-421.

4-Sharmila Dissanaike, MD, Sherene Shalhub, MD, MPH, and Gregory J. Jurkovich, MD, FACS: the evaluation of pneumomediastinum in blunt trauma patients. J Trauma. 2008;65:1340–1345.