ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA: UN CASO INSOLITO

Topic: EMOCOAGULAZIONE
Autore: LAURITA EMANUELA
Affiliazione: DIPARTIMENTO DI EMERGENZA ED ACCETTAZIONE, OSPEDALI RIUNITI DI PINEROLO, PINEROLO, ITALIA
Co-autori: Emanuela Laurita (1) - Fabio Poglio (2) - Elena Gentilcore (3) - Gian A. Cibinel (1)

AUTORE PRESENTANTE: > 35 ANNI

Le alterazioni dello stato di coscienza rappresentano una causa frequente di accesso nei Dipartimenti di Emergenza ed Accettazione (DEA) non sempre di immediata interpretazione e gestione.
Un uomo di 52 anni giungeva nel nostro Pronto Soccorso per sopore insorto progressivamente da circa una settimana.
In anamnesi il paziente risultava essere affetto dalla sindrome di Rendu Osler, nota anche come telengectasia emorragica ereditaria (HHT), già sottoposto ad interventi chirurgici per malformazioni artero-venose (MAV) cerebrali e polmonari con residua epilessia lesionale e cuore polmonare cronico.
Agli ematochimici eseguiti in DEA si rilevava una lieve anemia microcitica, funzionalità renale ed epatica nella norma eccetto una lieve iperammoniemia.
Valutato con i colleghi neurologi il paziente appariva confuso, soporoso e disartrico con GCS 13/15. La TAC cranio basale risultava negativa per lesioni acute mentre l’EEG suggestivo per encefalopatia metabolica tossica (onde delta lente e trifasiche).
Il paziente veniva quindi trattenuto nei letti di osservazione breve intensiva (OBI) del nostro DEA. Durante l’osservazione il paziente mostrava un netto peggioramento dello stato di coscienza (GCS 4/15) associato ad una modesta rettorragia. Venivano richiesti controlli seriati degli ematochimici con riscontro di un lieve peggioramento dell’anemia e di un rapido incremento dell’ammoniemia sempre con una funzione epatica nella norma.
Dopo una valutazione congiunta con il neurologo ed il gastroenterologo, nel sospetto di shunt epatici il paziente veniva sottoposto ad angioTC addominale con riscontro di dilatazione dell’arteria epatica con fistole multiple con le vene sovraepatiche.
Trattato con terapia medica dell’encefalopatia porto-sistemica si assisteva ad una progressiva normalizzazione dello stato di coscienza. Il paziente veniva in seguito inviato ad un centro epatologico di secondo livello dove veniva esclusa l’indicazione chirurgica. Attualmente è un potenziale candidato per il trapianto epatico.
DISCUSSIONE
I sanguinamenti gastrointestinali e la presenza di shunt a livello epatico che possono determinare un “salto”del filtro epatico sono una manifestazione possibile nei pazienti con HHT e possono essere responsabili dell’insorgenza di encefalopatia anche con funzionalità epatica conservata. Il riconoscimento precoce di tali condizioni è di vitale importanza,infatti il ritardo nel trattamento può portare allo sviluppo di complicanze potenzialmente letali.