COMA IN CORSO DI LAVAGGIO VESCICALE: CASO O NECESSITA'?

Topic: MONITORAGGIO
Autore: SBRISCIA FIORETTI EMANUELA
Affiliazione: PRONTO SOCCORSO E MEDICINA D'URGENZA, OSPEDALE CIVILE, SENIGALLIA, ITALIA
Co-autori: Emanuela Sbriscia Fioretti (1) - Gianfranco Maracchini (1)

AUTORE PRESENTANTE: > 35 ANNI
OBIETTIVI
Richiamare l’attenzione su una rara causa di iponatremia acuta grave, potenzialmente fatale, facendo riferimento alle ultime linee guida europee sull’iponatremia iposmolare.
METODI
D.E., 82 anni, ricoverato in OBI per ematuria macroscopica, è affetto da Carcinoma vescicale non infiltrante, sottoposto a chemioterapia locale, l’ultima applicazione 20 giorni prima del ricovero. Viene sottoposto a lavaggio vescicale continuo con soluzione contenente mannitolo e sorbitolo. Dopo 5 ore manifesta malessere, che evolve nelle successive 5-7 ore fino all’edema polmonare e al coma, con una crisi convulsiva generalizzata. La sodiemia, da normale, arriva a 97 mEq/l.
RISULTATI
Il paziente viene ricoverato in rianimazione; la terapia volta alla normalizzazione della sodiemia consente la scomparsa dei sintomi e la normalizzazione delle funzioni neurologiche in 48 ore.
Il caso è riconducibile alla “Transurethral Resection Syndrome”, descritta nel 1947 e dovuta ad assorbimento di liquido di irrigazione durante TURP o altri interventi per via endoscopica. E’ segnalato un solo caso in corso di irrigazione vescicale (non durante chirurgia), fatale; all’autopsia erano presenti ulcere vescicali. L’assorbimento di liquido può avvenire direttamente nel sistema circolatorio o nello spazio extravascolare. La sindrome varia secondo il prodotto utilizzato per l’irrigazione. I sintomi rispecchiano un’iperidratazione più o meno rapida, a seconda dell’emivita del soluto, e sono principalmente neurologici e cardiologici, con una mortalità che arriva al 50%. La prevenzione si attua con la riduzione del tempo operatorio, il posizionamento della sacca di lavaggio a meno di 60 cm di altezza e soprattutto un attento bilancio idrico. Nel caso descritto non era stato effettuato un bilancio dei liquidi di irrigazione in entrata e in uscita.
CONCLUSIONI
Il nostro caso è stato trattato secondo i protocolli in uso dal nostro servizio di rianimazione, con esito positivo. E’ probabile che la chemioterapia avesse provocato un’ulcera vescicale attraverso cui è avvenuto l’assorbimento del liquido. Le linee guida europee 2014 sulla diagnosi e il trattamento dell’iponatremia, nel caso di sintomi gravi e acuti, consigliano immediato trattamento con soluzione salina ipertonica fino a un incremento della natremia di 5 mmol/l. L’incremento del sodio ematico deve essere limitato a un totale di 10 mmol/l nelle prime 24 ore e poi 8 mmol/l ogni 24 ore, fino a raggiungere 130 mmol/l. E’ opportuno tenere in considerazione anche rare cause di iponatremia, come quella descritta, per riconoscere in tempi utili la sindrome iponatriemica e poter instaurare una terapia che può rivelarsi salvavita.