LA GESTIONE DELL’ASTINENZA ALCOLICA IN MEDICINA D’URGENZA: GESTIONE DEL DELIRIUM TREMENS IN TERAPIA SEMINTENSIVA

Topic: MONITORAGGIO
Autore: MAIFRENI MARIA LUISA
Affiliazione: PRONTO SOCCORSO E MEDICINA D'URGENZA, OSPEDALE REGIONALE CÀ FONCELLO, TREVISO, ITALIA
Co-autori: Maria Luisa Maifreni (1)

AUTORE PRESENTANTE : Dr.ssa Maifreni Maria Luisa età > 35aa
Dal 2005 è stata formalizzata nel nostro reparto una linea guida specifica per la gestione dell’astinenza alcolica che prevede la gestione in repato di osservazione la sindrome d’astinenza minore e nella sala di terapia semintensiva la gestione del delirium tremens.
Sono state effettuate revisioni periodiche (ultima nel 2010 e dal 2008 abbiamo introdotto l’utilizzo del propofol nel delirium refrattario)
Dal 2012 al 2014 ( luglio) sono state gestiti 18 pazienti con delirium tremens ed in 5 casi è stato necessario ricorrere a sedazione con propofol.
I dosaggi dei sedativi necessari concordano con quelli citati in report della letteratura.

DELIRIUM TREMENS – ASTINENZA MAGGIORE
comparsa dopo 48 – 96 ore dall’ultima assunzione di alcol
Rappresenta una urgenza = ricovero in sala acuti per monitoraggio

Agitazione psicomotoria, allucinazioni

(diazepam 1 fl da 2 cc sono 10 mg)


obiettivo della sedazione:
“confabulazione tranquilla”, normo o appena sudorante


non aver paura di sedare il paziente
Benzodiazepine: boli di 5 mg ev di Diazepam ogni 5 – 10 minuti sino ad ottenere sedazione del paziente (nel nostro reparto si è arrivati anche a 200 – 400 totale)
Symptom triggered approach

Preferire bzd long acting con metaboliti attivi ( es. Diazepam) tenendo comunque in considerazione farmacologia delle bzdiazepine – uso di lorazepam a più breve emivita nel caso di rischio di accumulo ( lorazepam 2 – 4 mg ev ogni 15 – 20 min)
- fenotiazine e butirrofenoni (aloperidolo) sono sconsigliate perché abbassano la soglia convulsivante


Sedazione in delirium refrattario

Iniziare quando necessari più di circa 50 mg di diazepam nella prima ora oppure circa 200 mg nelle prime tre ore per gestire l’agitazione 1 – PROPOFOL
BOLO INIZIALE DI 20 – 40 MG PARI A 2 – 4 CC
INFUSIONE CONTINUA DI 1 – 4 MG/KG/ORA
ES 70 KG = 70 MG = 7 ML/ORA
= 280 MG = 28 ML/ORA
RICORDARE CHE IL METABOLISMO CAMBIA SE INFUSIONE CONTINUA
2 – BARBITURICI
FENOBARBITALE 130 – 260 mg ev ogni 15 – 20 minuti

Convulsioni

Rispondono bene al diazepam ev. non necessitano uso di fenitoina
Sudorazione profusa
Idratazione continua e.v. (30 ml/kg 24 ore come minimo!)
Tachicardia ? bloccanti es atenonlolo 50 mg se fc >120 min


Aritmie : ecg e ionemia Legate alla disionia secondaria : dosare sodio, potassio, magnesio, fosforo ed eventualmente correggere.
Sono la causa di morte più frequente nell’astinenza alcolica grave
Ricordare magnesio
Correggere squilibri elettrolitici Sodiemia
Ipopotassiemia – alterato metabolismo aldosterone
Ipomagnesiemia – da malnutrizione predispone a aritmie e convulsioni
Ipofosfatemia – da malnutrizione può contribuire a scompenso cardiaco e rabdomiolisi

Malnutrizione-disvitaminosi

1 fl di Vit B die i.m. e poi compl B per os

Malnutrizione Nulla per os per evitare inalazione
Glucosate nei primi due – tre giorni
Ricorda anche Altre disvitaminosi, acidosi lattica, ipoglicemia

SINDROME DA ASTINENZA ALCOLICA – ASTINENZA MINORE
comparsa dopo 6 – 36 ore dall’ultima assunzione di alcol
acrotremori, lieve sudorazione, coscienza conservata, eretismo

- sedazione con diazepam 20 mg per os ogni ora fino a “tranquillizzazione”
oppure se sintomatologia molto iniziale 10 mg per os ogni 4 – 6 ore
- idratazione e.v.
- vit B i.m. 1 fl al dì e complesso B con acido folico per os (per prevenire l’encefalopatia di Wernike)

CONVULSIONI IN ASTINENZA ALCOLICA
comparsa dopo 6 – 48 ore dall’ultima assunzione di alcol
benzodiazepine per sedare la crisi