CASO CLINICO: UN'EMATEMESI DA CAUSA NON COMUNE

Topic: ARITMOLOGIA E SCOMPENSO
Autore: PENNACCHIO EDOARDO
Affiliazione: UNITÀ OPERATIVA COMPLESSA DI PRONTO SOCCORSO, ACCETTAZIONE E MEDICINA D'URGENZA, AZIENDA OSPEDALIERA REGIONALE SAN CARLO, POTENZA, ITALIA
Co-autori: Edoardo Pennacchio (1) - Gabriella Gaudino (1) - Francesco Lisanti (1) - Lucia Genzano (1) - Maurizio Martorano (1) - Maddalena Carbone (1) - Giovanni Staffa (1) - Luigi De Nicola (1) - Stefania Montesano (1) - Gianpaolo D'addeo (1) - Pamela Delmonaco (1) - Francesco Lamura (1) - Michele Ricapito (1) - Maria Gabriella D'adamo (1) - Stefania Limauro (1) - Michele Autilio (1)

INTRODUZIONE L'emorragia digestiva superiore è un'emergenza che viene frequentemente affrontata in pronto soccorso. L'EGDS permette di precisare la diagnosi e di praticare la terapia. Presentiamo un caso di ematemesi dai particolari risvolti diagnostici.
CASO CLINICO P. D., sesso M, 89 anni. Paziente con dolore toracico ed ematemesi, esorditi acutamente. All'ingresso il paziente manifesta i segni di shock: PA 100/60 mm Hg, FC 102/min; cute è fredda, asciutta, marezzata. Mentre vengono eseguiti l'ECG, i prelievi e la richiesta di sangue, si consultano i precedenti del paziente, che un anno prima è stato sottoposto al posizionamento di un'endoprotesi aortica su aneurisma dell'aorta discendente; tale dato, unitamente all'anamnesi di dolore toracico, fa porre il sospetto di fistola aorto-esofagea. Il paziente viene trasportato in Radiologia per eseguire una TC del torace e dell'addome con mezzo di contrasto che rivela: “Aneurisma dell'aorta discendente con apposizione trombotica che determina l'erosione somatica di D8, D9, D10. Nel contesto del trombo si apprezzano microbolle aeree che interessano il mediastino anteriore e medio; dilatazione del tratto esofageo prossimale. Tale quadro depone per fistola aorto-esofageo-mediastinica”. Al ritorno in area rossa il paziente presenta improvviso arresto cardiaco da dissociazione elettro-meccanica, che ne determina il decesso.
DISCUSSIONE La fistola aorto-esofagea è una rara complicanza della riparazione di un aneurisma dell'aorta toracica con endoprotesi. L'intervallo tra il posizionamento della protesi e lo sviluppo dei sintomi vari da pochi mesi ad alcuni anni. La triade di presentazione è caratterizzata da dolore toracico, ematemesi sentinella, ematemesi massiva, che frequentemente risulta fatale. Nei pazienti che inizialmente sopravvivono, la causa di decesso è lo shock settico da mediastinite. Il trattamento può prevedere l'iniziale posizionamento di una sonda di Blakemore, seguito dalla riparazione chirurgica che può essere effettuata dal cardiochirurgo, dal chirurgo toracico o dall'endoscopista.
CONCLUSIONI La fistola aorto-esofagea rappresenta una complicanza della riparazione di aneurismi dell'aorta con endoprotesi. La diagnosi deve essere sospettata in caso di ematemesi associata a dolore toracico, e può essere confermata dalla TC o dall'EGDS. Il posizionamento di una sonda di Blakemore può consentire il trasporto il sala operatoria per il trattamento chirurgico. La prognosi è infausta anche nei pazienti trattati chirurgicamente.