UN CASO CLINICO DI POLMONITE ASSOCIATA AD ARTRITE REUMATOIDE IN PAZIENTE TRAPIANTATO CON DOPPIA TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA

Topic: INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Autore: DESIDERIO SARA
Affiliazione: A. O.U. CITTA' DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA, A. O.U. CITTA' DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA, TORINO, ITALIA
Co-autori: Sara Desiderio (1) - Davide Lison (1) - Claudia Galluzzo (1) - Anna Grazia De Micheli (1) - Lodovica Bonino (1) - Stefania Battista (1)

AUTORE PRESENTANTE: (35 anni)

OBIETTIVI
Riportare un caso di polmonite associata ad artrite reumatoide in paziente trapiantato con doppia terapia immunosoppressiva.

METODI
Maschio 55 anni, afferito all‘AOU Città della Salute e della Scienza di Torino per febbre e dolore toracico con riscontro alla radiografia di addensamenti polmonari di sospetta natura flogistica.
Due anni prima trapianto cardiaco ortotopico per cardiomiopatia dilatativa e successiva terapia immunosoppressiva con Ciclosporina ed Everolimus; artrite reumatoide paucisintomatica trattata con basse dosi di Prednisone sino a due mesi prima, cedimenti osteoporotici di D12 .
Alla TC torace: presenza di lesioni escavate che, morfologicamente, apparivano di natura micotica con aspetto ad air-crescent sign e falde di versamento pleurico saccato bibasali. Avviata terapia empirica con voriconazolo ed antibiotici a largo spettro.
Agli ematochimici: modesta leucocitosi, PCR e PCT elevate. Eseguiti: emocolture su sangue periferico, beta D-glucano, Galattomannano e antigene del Criptococco che risultarono negative. Nel lavaggio broncoalveolare si riscontrarono solo cellule infiammatorie.
Successivamente, le condizioni cliniche del paziente peggiorarono con aumento di dispnea, dolore toracico ed ipertermia. Alla successiva TC torace si notò la verosimile rottura di alcune lesioni nodulari con aumento del versamento pleurico e comparsa di una piccola falda di pneumotorace.
Seguì toracentesi diagnostica senza esito dirimente e una toracotomia evacuativa-diagnostica con esame istologico di un frammento della lesione che confermò l'assenza di ife o spore ed evidenziò la presenza di pleurite fibrinosa, aree di bronchiolite ostruttiva e vasculite, emorragia alveolare e necrosi infartuale con sporadiche cellule giganti, compatibili con interessamento polmonare in paziente con artrite reumatoide nota.
Il riscontro di elevatissimi valori di Anticorpi Anti Peptidi Citrullinati Ciclici (ACCPA) e di Fattore Reumatoide (FR) supportò la diagnosi.
RISULTATI
Iniziata la terapia con prednisone 1mg/kg/die si ottenne un rapido miglioramento del quadro clinico e riduzione degli indici di flogosi.
CONCLUSIONI
L’aspetto radiologico, la positività degli ACPA e del FR e l’aumento della PCT, legata al processo autoimmune, piuttosto che batterico, deposero per una polmonite da artrite reumatoide; tuttavia non si potè escludere il ruolo delll’inibitore di mTOR nella genesi del danno polmonare, che perciò venne sostituito con micofenolato.