Trattamento dell’intossicazione da cocaina , miti e controversie

Bertolini M., Menichella P.

UOC Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza

Ospedale San Giuseppe – Ausl Rm H

Albano laziale ( Roma )

Obiettivi : Lo scopo di questo articolo è di studiare l’utilizzo di quattro farmaci nel trattamento dell’intossicazione da cocaina in Pronto Soccorso. Si tratta di conoscere l’interazione della cocaina con i betabloccanti , gli inibitori del calcio , la lidocaina e l’aloperidolo. Arrivare a delle conclusioni chiare a partire da una revisione sistematica della letteratura onde poterle trasferire nella clinica.

Sono tutti prodotti per i quali si è scritto sia che sono benefici sia che sono pericolosi. L’ultima versione del testo dell’ACLS segnala specificatamente che l’utilizzo dei betabloccanti nel quadro di una sindrome coronarica acuta in una persona intossicata da cocaina è molto controverso, che  l’utilizzo dei betabloccanti è stato associato alla vasocostrizione coronarica e che la sua utilizzazione deve essere evitata !

Metodi : abbiamo eseguito una ricerca su Medline,Pre-medline,PubMed e Embase.I risultati sono:

# in riferimento alla ricerca sui betabloccanti non si sono evidenziati studi con EBM e non vi sono studi randomizzati  # in riferimento agli inibitori del calcio non si sono evidenziati ERC clinici in urgenza e non vi sono MPA #  in riferimento alla lidocaina non vi sono né ERC né MPA # in riferimento all’aloperidolo ancora una volta non abbiamo né ERC né MPA.

Complicazioni cardiovascolari associate all’uso di cocaina: la cocaina blocca i recettori della noradrenalina e della dopamina a livello presinaptico, ciò causa un eccesso di neurotrasmettitori a livello del sistema nervoso sia centrale che periferico. Le conseguenze cardiovascolari sono ben note: tachicardia, ipertensione, vasocostrizione, aritmie sopraventricolari, poi eventualmente cardiomiopatia. La cocaina aumenta anche l’aggregazione piastrinica. Ne risulta una aterosclerosi accelerata e una frequenza elevata di sindromi coronariche acute e anche di infarti del miocardio in pazienti relativamente giovani. A livello elettrofisiologico la cocaina blocca l’entrata rapida del sodio nelle cellule cardiache e nervose. La cocaina blocca inoltre anche l’entrata lenta del calcio nelle cellule e blocca il ritorno  del potassio nelle cellule in fase di ripolarizzazione.A livello dell’ECG si nota : prolungamento dell’intervallp PR ( per depressione dei canali del calcio ), prolungamento della durata del QRS ( depressione dei canali del sodio ) e prolungamento dell’intervallo QT ( depressione dei canali del potassio ).

Risultati : # I betabloccanti : nessuno studio mette in evidenza un aumento della mortalità nell’essere umano intossicato da cocaina e trattato con  betabloccanti. E’ impossibile extrapolare indicazioni a partire dai tre studi umani in laboratorio presenti in letteratura poichè questi ultimi sono realizzati in contesti totalmente differenti dalla realtà Numerosi studi sugli animali non suggeriscono l’uso dei betabloccanti ma le dosi utilizzate sono molto superiori a quelle normalmente utilizzate. L’utilizzo di betabloccanti non selettivi ( che bloccano sia i recettori beta 1 che beta 2 ) si può rischiare sulla base fisiologica di un aumento dell’ipertensione secondaria al blocco beta 2. Comunque l’uso di betabloccanti selettivi sembra più appropriato.

# Inibitori del calcio : Nessun studio nell’uomo intossicato con cocaina e trattato con inibitori del calcio mette in evidenza un aumento della mortalità. I piccoli studi su essere umani presenti in letteratura mostrano in generale un effetto favorevole degli inibitori del calcio a livello emodinamico. Negli studi su gli animali allorchè l’inibitore del calcio è dato nella post intossicazione l’effetto è benefico o nullo, e questo sia a livello delle aritmie che a livello delle convulsioni che della mortalità. Le differenti categorie di inibitori del calcio hanno probabilmente effetti variabili. Sembra comunque che l’utilizzo delle diidropiridine sia particolarmente indicato.

Tutti i dati raccolti sono concordi nel valutare positivamente l’utilizzo degli inibitori del calcio nelle intossicazioni da cocaina

# Lidocaina :Nessun studio umano ha messo in evidenza una incidenza aumentata di complicazioni cardiache o neurologiche nei malati intossicati da cocaina e trattati con la lidocaina. Gli studi animali danno dei risultati variabili, con differenti dosi di lidocaina  o con la lidocaina in pre intossicazione con la cocaina. L’associazione dei due prodotti sembra aumentare il rischio di convulsioni . Certe valutazioni elettrofisiologiche ci incitano alla prudenza nella associazione di questi due farmaci a livello del rischio di convulsioni. A livello delle aritmie cardiache la sinergia dei due prodotti sembra comunque sicuro. In conclusione l’utilizzo di lidocaina al momento di una intossicazione da cocaina sembra rischioso sulla base degli studi animali e tissutali.

# Aloperidolo: Nessuno studio randomizzato controllato ha messo in evidenza un beneficio nell’utilizzazione dell’aloperidolo nel corso di una intossicazione da cocaina. D’altro canto nessun studio randomizzato controllato ha messo in evidenza una incidenza accresciuta di complicanze legate all’aloperidolo nel corso di una intossicazione da cocaina. Basandosi su una piccola serie di studi sull’uomo, sulla maggioranza degli studi animali e su studi specifici sull’aloperidolo si può dire che l’utilizzo dell’aloperidolo in presenza di una intossicazione da cocaina può essere rischiato soprattutto sul piano di un rischio accresciuto di convulsioni, e possibilmente sul piano di un deterioramento emodinamico e di una elevazione della temperatura centrale del malato.

Conclusioni : La revisione della letteratura che copre gli ulti 20 anni ci mostra quanti miti vi sono nella tossicologia e molte pseudocertezza…. o false credenze basate molto poco su letteratura scientifica solida. Nonostante la  scarsità di studi randomizzati controllasti ecco le conclusioni alle quali si può arrivare:

Betabloccanti : L’uso di betabloccanti non selettivi  è probabilmente più rischioso e non è certo che l’uso simultaneo di alfabloccanti possa prevenire la vasocostrizione che può risultare dalla combinazione cocaina – betabloccanti.

Inibitori del calcio : Sono in generale sicuri. Quelli della classe delle diidropiridine sembrano essere particolamente indicati

Lidocaina: Sarebbe da evitare a causa del rischio aumentato di convulsioni

Aloperidolo: Anche questo sarebbe un prodotto da evitare a causa sia del rischio aumentato di convulsioni , d’ipertensione e aumento della temperatura centrale.