di Bartolomeo Lorenzati, medico d’urgenza Aso S.Croce e Carle di Cuneo

@BatoLorenzati

L’angioedema è una causa frequente di accesso in ED e si presenta come edema della cute e delle mucose, localizzato al volto, al cavo orale, alla lingua, alle labbra o alla laringe creando un ostruzione delle vie aeree potenzialmente fatale, o localizzato alla parete addominale inducendo a volte ad interventi laparoscopici non necessari.

L’edema interessa il derma, il sottocute e i tessuti sottomucosi. Il meccanismo fisiopatologico alla base è un aumento della permeabilità vascolare ed una vasodilatazione a livello della cute e degli strati sottomucosi che conducono ad uno stravaso di plasma.

Le forme più comuni sono mediate dall’istamina o dalla bradichinina. Le prime, responsive agli anti-istaminici, steroidi ed adrenalina, sono causate dalla degranulazione mastocitaria in primis successiva a reazioni allergiche. Le seconde, responsive ai nuovi farmaci anti-bradichinita tipo la callicreina, l’icatibant etc sono le forme ereditarie o acquisite di deficit della proteina C1-esterasi o forme associate all’assunzione di ACE-inibitori.

Recentemente sulla rivista Internal and Emergency Medicine è stato pubblicato un Consensus Statement (link) sviluppato da un panel multidisciplinare di cui fanno parte anche i soci SIMEU prof. Giuliano Bertazzoni, membro del Centro Studi SIMEU, dott. Maurizio Chiesa e dott. Paolo Cremonesi.

Il documento è stato frutto di una rigorosa revisione della letteratura scientifica, che ha posto maggior attenzione ai lavori pubblicati dopo il 2008, data di entrata in commercio dei nuovi farmaci per il trattamento specifico anti-bradichinina.

Dalla Consensus è risultato:

• l’importanza di una pronta diagnosi e di un rapido trattamento con farmaci specifici, per evitare la progressione della sintomatologia. Si pone l’accento sulla gravità e la potenziale evolutività dell’angioedema “behind the teeth”.
• in base all’esperienza clinica degli esperti i pazienti devono essere classificati come codice rosso (life-threatening condition) in presenza di angioedema del volto, della cavità orale e del collo o quando il paziente lamenta sensazione di gonfiore nella gola associato a disfonia, cornage, distress respiratorio (> 30 atti/min) o desaturazione (<90%); come codici gialli (not life-threating condition, ma che necessitano di un osservazione) in presenza di edema al volto, alla cavità orale, alle alte vie aeree, di dolori addominali, di disfagia, di sensazione di gonfiore alla gola, ma in assenza di segni e sintomi oggettivi; come codice verde (minor severity) in presenza di edema cutaneo non localizzato al volto (estremità, area genitale etc).
• gli episodi associati al rilascio dell’istamina sono solitamente scatenati da un trigger individuabile (puntura d’insetto, cibo o farmaci) e l’insorgenza dell’edema è repentina, spesso associata ad orticaria e prurito.
• gli episodi associati alla bradichinina non sono solitamente associati ad orticaria e a volte sono correlati a forme famigliari ed ereditarie, anche se circa il 25% degli episodi non sono presenti in cluster famigliari.
• ai farmaci classicamente utilizzati per gli attacchi acuti (steroidi, anti-istaminici ed adrenalina), negli ultimi anni, si sono aggiunti farmaci specifici per le forme causate da deficit di C1-inibitore:

1. C1 inibitori di derivazione plasmatica: Bertinet (20Ui/Kg ev, Cinryze 1000U ev più ulteriori 1000U ev in caso di assenza di risposta dopo 60’)
2. C1 inibitore ricombinante: Ruconest (50Ui/Kg ev)
3. Icatiban: Firazyr (30 mg/3 mL sc, più 30 mg sc ogni 6 ore per un massimo di 90 mg nelle 24h)
4. Ecallantide: (30 mg sc)

• qualora tali farmaci non siano disponibili, si può utilizzare il plasma fresco congelato in off-label (2 unità per pazienti < 90 Kg; 3 unità per pazienti >90Kg)
• i pazienti devono rimanere in osservazione clinica sino alla completa risoluzione della sintomatologia se classificati come codice rosso in triage, per almeno 6 ore per i codici gialli e i codici verdi possono essere dimessi non appena i sintomi migliorano.
• al momento della dimissione anti-istaminici e corticosteroidi devono essere proseguiti per alcuni giorni.

Gli attacchi di angioedema possono essere fatali e costituiscono una sfida per il personale d’emergenza. La comprensione fisiopatologica, una maggiore consapevolezza della sua esistenza e la conoscenza dell’armamentario terapeutico specifico a nostra disposizione sono cruciali per il trattamento tempestivo ed appropriato.

Consiglio pertanto di leggere la sopracitata Consensus che risulta essere molto esaustiva ed estremamente utile per il nostro lavoro quotidiano.

Questi primi mesi dell’anno sono il momento giusto, per chi decide di farlo, di iscriversi alla Società italiana della medicina di emergenza-urgenza.

Simeu è una associazione scientifica senza scopo di lucro. Come si dice nello statuto (consultabile sul sito www.simeu.it) la Società “persegue finalità di interesse generale e di utilità sociale nel realizzare l’attività di ricerca scientifica e di formazione dei medici, degli infermieri e di altri attori operanti nel sistema dell’Emergenza secondo principi ispirati a solidarietà ed umanità”.

Diventando soci si ottiene di:

• Essere parte della più grande realtà scientifica della Medicina d’Urgenza in Italia: Simeu conta circa 3000 soci ed è presente con sezioni regionali su tutto il territorio nazionale.
• Partecipare alla vita societaria, acquisendo il diritto di prendere parte alle votazioni degli organi elettivi, sia regionali che nazionali.
• Sostenere le battaglie di Simeu quali il potenziamento delle Scuole di Specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza, il sovraccarico dei Pronto Soccorso italiani, la violenza di genere e, dal punto di vista clinico, la corretta analgesia per il paziente acuto.
• Sostenere la ricerca in Medicina d’Urgenza: il Centro Studi SIMEU ha come finalità la promozione e il coordinamento di progetti di ricerca nella Nostra disciplina.
• Superare gli steccati: Simeu è aperta a medici e infermieri che operano sia in ospedale che sul territorio, perché è importante che la visione della Medicina d’Urgenza sia condivisa da tutti coloro che vi sono coinvolti, ovunque essi operino.
• Prendere parte a occasioni di formazione riservate ai soci, quali la Summer School per i giovani medici e quella per gli infermieri, dove la possibilità seguire lezioni teorico-pratiche tenute dai massimi esperti italiani viene fornita in splendidi resort dove rilassarsi e socializzare con colleghi da tutta Italia.
• Crescere professionalmente: Simeu, che da sempre si è battuta per l’istituzione della Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza e Urgenza, offre una quota di iscrizione ridotta per i medici non strutturati e gli specializzandi, una sezione dedicata ai colleghi under 35 che garantisce loro una rappresentanza all’interno di tutti gli organi societari, e infine, possibilità formative specifiche quali, oltre alla già citata Summer School, il “Corso di sopravvivenza in P.S.per giovani medici”.
• Far parte di una realtà europea: Simeu è membro dell’EuSEM, con cui collabora alla stesura di documenti e progetti scientifici.
• Risparmiare sull’iscrizione ai corsi SIMEU: i soci in regola con l’annualità usufruiscono di quote di partecipazione ridotte fino al 50%, tranne che per i corsi AHA. 
• Essere sempre informato su ciò che succede nella Società, oltre che con i canali dei Social Network su cui SIMEU è ampiamente presente, anche attraverso la Newsletter.

Tutte le informazioni necessarie per iscriversi o rinnovare l’adesione le potete trovare cliccando qui. Vi consigliamo di non tardare, soprattutto in vista del Congresso Nazionale, che si terrà a Torino tra il 6 e l’8 novembre 2014.