IL BLOG DI SIMEU

 

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Simeu lancia la formazione a distanza

martedì, ottobre 6th, 2015

Prima tappa, Il trattamento del dolore nella colica renale, solo per i soci, gratuito fino a fine anno

 @SilviaAlparone

 

Nuovo capitolo per l’attività formativa della Società italiana di emergenza-urgenza, che parte con il primo progetto di formazione a distanza. Il tema del primo corso, organizzato dalla Faculty Sau, Sedazione e analgesia in urgenza, è Il trattamento del dolore nella colica renale.

Si tratta della prima uscita per un’attività nuova per la Società scientifica, che consentirà di aumentare l’accessibilità ai corsi Simeu di tutte le diverse faculty oggi esistenti e, in prospettiva, anche i temi dell’offerta formativa, con una modalità che annulla le distanze fra discenti e docenti. “Gli specialisti della Medicina d’emergenza hanno bisogno di una formazione continua, forte culturalmente e con una parte pratica accuratissima – sottolinea Roberto Cosentini, responsabile Area Formazione della Società – e la nuova piattaforma Fad offre la possibilità di rafforzare la capillarità della proposta formativa sulla parte teorica, mentre i corsi residenziali continueranno a offrire percorsi che contemplino anche l’attività pratica”.

Simeu potenzia così ulteriormente il canale della Formazione, che è uno dei principali ambiti di attività della Società scientifica e che si distingue nel panorama nazionale per il numero dei corsi offerti e per la risposta di gradimento degli iscritti.

Il primo corso Fad Simeu Il trattamento del dolore nella colica renale, accreditato Ecm, sarà disponibile a partire dal 9 ottobre sul sito Simeu, nella sezione CORSI. Fino a fine 2015 sarà riservato a soci SIMEU, gratuito per i soci regolarmente iscritti per il 2015 e per tutti coloro che aderiranno alla Società scientifica entro il 31 dicembre 2015 per l’anno 2016.

COCHRANE CORNER: Farmaci non oppiacei per il trattamento della colica renale

lunedì, luglio 27th, 2015


Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

 

Conoscenze attuali.

La colica renale è una sindrome caratterizzata dall’insorgenza acuta di intenso dolore al fianco, eventualmente irradiato anteriormente fino alla sede pubica, associato frequentemente a nausea e vomito. Questa è dovuta più spesso legato all’ostruzione acuta dell’uretere provocata dalla presenza di calcoli e dal relativo spasmo della muscolatura liscia ureterale adiacente. Cause diverse dall’ureterolitiasi sono possibili ma meno frequenti (1).

Dato che il dolore della colica renale è solitamente molto intenso, un tempestivo trattamento analgesico è il primo passo della gestione del paziente, una volta terminata la valutazione diagnostica iniziale.

Le due opzioni iniziali sono la somministrazione endovenosa di oppiacei o di anti-infiammatori non steroidei (FANS), la cui efficacia è stata confrontata in una revisione sistematica della Cochrane Collaboration del 2005 (2). I farmaci più efficaci risultavano essere i FANS, i quali, proprio sulla base di questo lavoro, vengono raccomandati con terapia di prima scelta, in assenza di controindicazioni, sia dalle linee guida dell’Associazione Urologica Europea (3) che da Bultitude e Rees (1).

 

La Revisione Cochrane (4)

Titolo: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and non-opioids for acute renal colic.

Autori: Afshar K, Jafari S, Marks AJ, Eftekhari A, MacNeily AE.

Citazione bibliografica:Cochrane Database Syst Rev 2015 Jun 29;6:CD006027.

Link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26120804

Obiettivo: valutare rischi e benefici dei FANS e di farmaci non oppioidi nel trattamento di pazienti adulti con colica renale e se possibile individuare quale farmaco (o classe di farmaci) sia più indicato in questo ambito.

Studi inclusi: trial randomizzati o trial quasi-randomizzati.

Outcome primario: variazioni dell’intensità del dolore al termine della prima ora, proporzione di pazienti con significativa riduzione del dolore; proporzione di pazienti che necessitano di un trattamento analgesico “di salvataggio” entro le prime 6 ore di trattamento; tasso di recidiva del dolore.

Outcome secondari: incidenza di effetti avversi.

N°. di studi inclusi: 50 nella revisione sistematica e 37 nella meta-analisi

Qualità degli studi inclusi: i dubbi più rilevanti riguardano la randomizzazione e il blinding.

N° di pazienti: 5734 nella revisione sistematica, 4483 nella meta-analisi

Risultati:

 

Riduzione del dolore Pazienti con riduzione del dolore ≥ 50% Necessità di analgesico di salvataggio
Pazienti inclusi nell’analisi Differenza media della VAS* (I.C. 95%) Pazienti inclusi nell’analisi RR (I.C. 95%) Pazienti inclusi nell’analisi RR (I.C. 95%)
FANS vs. spasmolitici 303 -12.97 (-21,80 – -4,14) 196 2.44** (1.61 – 3.70) 299 0.34 (0.14 – 0.84)
FANS + spasmolitici vs. FANS 310 -1.99 (-2.58 – -1.40) 906 1.00 (0.89 – 1.13) 589 0.99 (0.62 – 1.57)

Tabella 1. Sintesi dei principali risultati della meta-analisi. *: calcolata in mm, su una scala di 100; **: analisi che prende in considerazione solo lo spasmolitico ioscina.

 

Interpretazione – conclusioni

Tra le molteplici analisi portate a termine, mi sono concentrato su quelle che ho ritenuto più significative, tralasciando il confronto fra due FANS diversi, tra FANS e farmaci non-oppiodi non spasmolitici, non oppiodi vs. placebo e non oppiodi vs. non oppioidi.

Questa revisione sistematica non fornisce risultati particolarmente solidi, essendo tutti basati su piccoli campioni e con analisi caratterizzate da ampia eterogeneità.

Per quanto riguarda il confronto tra FANS e spasmolitici, la riduzione della VAS è significativa dal punto di vista statistico mentre la significatività clinica è dubbia: infatti, secondo precedenti studi, una riduzione della VAS che si associa a un cambiamento effettivamente percepito dal paziente dell’intensità del dolore è pari ad almeno 13 mm (Todd 1996, Gallagher 2001). In altri termini, sebbene sia possibile rilevare una differente efficacia con l’inferenza statistica, è probabile che questa sia appena percepita dal paziente (per ulteriori approfondimenti sulla differenza tra significatività statistica e clinica vi segnaliamo questo articolo di Sedgwick su BMJ). E’ possibile però supporre una superiorità dei FANS rispetto agli spasmolitici guardando alla maggiore prevalenza di pazienti con una riduzione del dolore ≥ 50% e alla minore necessità di ricorso all’analgesico “di salvataggio”.

L’aggiunta degli spasmolitici ai FANS non sembrerebbe avere alcun impatto: di nuovo, la riduzione della VAS di 1,99 mm non ha alcuna rilevanza clinica e non vi è alcuna riduzione della necessità di ricorrere ad ulteriori analgesici.

Infine, dati riguardanti i potenziali eventi avversi sono del tutto insufficienti, in parte per la mancata registrazione, in parte per scarsa numerosità campionaria.

 

Bibliografia

  1. Bultitude M, Rees J. Management of renal colic. BMJ 2012;345:e5499. Link

  2. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev 2005; 1: CD004137. Link

  3. Turk C, et al. Guidelines on urolithiasis 2014. Link

  4. Afshar K, Jafari S, Marks AJ, Eftekhari A, MacNeily AE. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and non-opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev 2015 Jun 29;6:CD006027. Link

Sedazione: la lettera delle Società dell’emergenza-urgenza italiana al ministro Lorenzin

giovedì, luglio 2nd, 2015

@SilviaAlparone

Sulla questione sollevata dagli anestesisti relativa all’opportunità di utilizzare il termine di sedazione e su come intendere globalmente gli interventi di sedazione e analgesia messi in atto nelle strutture sanitarie italiane, ma non solo le società dell’emergenza-urgenza italiane condividono una forte posizione comune.

Simeu, Società italiana della medicina di emergenza-urgenza, ha promosso e firmato insieme a Simeup, Società italiana di medicina di emergenza-urgenza pediatrica, Sis118, Società Italiana Sistema 118, e Fimeuc, Federazione italiana medicina di emergenza-urgenza e della catastrofi una lettera indirizzata al Ministro della Salute e ad altri interlocutori istituzionali sul tema della sedazione-analgesia procedurale e delle competenze del medico di emergenza-urgenza in materia.

L’intervento delle Società scientifiche dell’emergenza fa seguito alla lettera inviata al ministro da Aaroi, Siaarti, Siared e Siaatip lo scorso 23/6 e pubblicata dalla stampa di settore.

La posizione di Simeu e delel altre società è stata ripresa dalle principali riviste di settore: Sanità de Il Sole24Ore, Quotidiano Sanità e Aboutpharma.

Prescrivibilità del protossido d’azoto: le nuove regole e l’autonomia professionale dei medici d’emergenza-urgenza

venerdì, agosto 8th, 2014

 

Dott. Paolo Balzaretti, redazione blog Simeu

Su Twitter: @P_Balzaretti

Simeu è stata la prima firmataria di una lettera inviata il 20 giugno scorso all’Aifa, Agenzia Italiana del Farmaco, il cui scopo è quello di promuovere una revisione dei criteri di prescrivibilità e di impiego del protossido d’azoto nell’ambito della Medicina d’Emergenza-Urgenza. Cofirmatari della missiva sono la Simeup (Società Italiana di Medicina d’Emergenza e Urgenza Pediatrica), l’Acemc (Academy of Emergency Medicine and Care), la Sis-118 (Società Italiana del sistema 118) e l’Irc (Italian Resuscitation Council).

L’iniziativa nasce dal dissenso verso le disposizioni contenute nella determina Aifa n.° 1133 del 2 dicembre 2013 che limiterebbe l’impiego del presidio ai soli specialisti in Anestesia -Rianimazione e in Odontoiatria e ai laureati in Odontoiatria.

Le argomentazioni sostenute nella lettera (Vedi documento su sito Simeu fra le news di luglio) sono corroborate dalle evidenze sintetizzate dal dott. Fabio De Iaco nella relazione tecnica allegata e hanno lo scopo di illustrare la sicurezza dell’impiego del protossido d’azoto premiscelato al 50% con ossigeno nella sedazione.

Indicata spesso come Meopa (Miscela equimolare di ossigeno e protossido d’azoto), la preparazione di protossido d’azoto premiscelata al 50% con ossigeno trova il suo impiego nell’analgosedazione e nella sedazione procedurale, rappresentando il presidio di prima scelta per le procedure dolorose pediatriche, come specificato nelle relative raccomandazioni di buona pratica clinica pubblicate nel 2009 dall’Agence Francaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (1). La Meopa è stata utilizzata nel Dipartimento di emergenza per suturare ferite, ridurre fratture, posizionare gessi e drenare ascessi.

Per quanto riguarda la sicurezza, è stato dimostrato che, impiegando la Meopa, non è possibile raggiungere livelli di sedazione “profonda” né andare incontro ad un’eccessiva somministrazione di protossido d’azoto, con la relativa “ipossia da diffusione”. Il registro francese delle procedure effettuate con l’ausilio della Meopa, che includeva 35.828 pazienti, segnalava che l’insorgenza di eventi avversi maggiori (desaturazione, ostruzione delle vie aeree, apnea, bradicardia, sedazione profonda, persistenza della sedazione per più di 5 minuti dal termine della somministrazione) aveva interessato circa lo 0,33% dei casi, in nessuno dei quali vi erano state sequele permanenti (2). Una revisione sistematica segnalava che il rischio eventi avversi come nausea, vomito, sopore, vertigine e cefalea dopo somministrazione di Meopa era sovrapponibile a quello del placebo. Sulla base di questi dati, in molti Paesi la Meopa è prescrivibile non solo dal personale medico senza alcuna restrizione di ruolo ma anche da quello infermieristico.

l’Aifa, lo scorso 17 luglio, ha in parte modificato la regolamentazione della prescrivibilità, almeno per quanto riguarda l’ambiente ospedaliero, delegando le singole aziende che tramite protocolli specifici, possono estendere l’utilizzo del presidio a tutti gli specialisti ospedalieri, con il coinvolgimento costante però di un anestesista.
Pur apprezzando il passo avanti compiuto grazie all’intervento dell’Agenzia del farmaco, Simeu sottolinea tuttavia l’importanza dell’autonomia professionale degli specialisti dell’emergenza nella somministrazione del protossido, sia dentro che fuori l’ospedale. La vicenda quindi continua.

Bibliografia

  1. Recomandations de bonne pratique: Prise en charge medicamenteuse de la doleur Aigue et chronique chez l’enfant (Partie 1: Prise en charge de le doleur en milieu hospitalier et situations perticulieres en ville. Agence Francaise de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, Julliet 2009. Pag. 54-55.

  2. Onody P, Gil P, Hennequin M. Safety of inhalation of a 50% nitrous oxide/oxygen premix: a prospective survey of 35828 administrations. Druf Saf 2006; 29: 633. Link

  3. Faddy SC, Garlick SR. A systematic review of the safety of analgesia with 50% nitrous oxide: can lay responders use analgesic gases in the prehospital setting? Emerg Med J 2005; 22: 901. Link

 

La lotta al dolore in urgenza: Simeu in un articolo del Corriere Salute

venerdì, febbraio 7th, 2014

@SilviaAlparone

 

Su circa tre milioni di accessi ai Pronto Soccorso gli analgesici sono usati in Italia solo in pochissimi casi: il paziente è trattato secondo le procedure necessarie al singolo caso, ma senza una cura specifica per il dolore implicito nella patologia specifica o nella lesione.

E’ il risultato di un’indagine Simeu, tradizionalmente impegnata nella lotta contro il dolore: i corsi per medici e infermieri organizzati dalla faculty Sau, Sedazione e analgesia in urgenza, hanno coinvolto nel 2013 operatori sanitari di tutta Italia. E il programma dei corsi prevede un fitto calendario di appuntamenti anche per il 2014. Sarà presto disponibile sul sito della società l’elenco degli appuntamenti con le date, città per città. Scopo del corso Sau è proprio trasmettere agli operatori le corrette procedure per gestire e alleviare il dolore del paziente di pronto soccorso, soprattutto nel caso si tratti di bambini o anziani.

Di tutto questo si parla oggi in un articolo del Corriere Salute, con un’intervista a Fabio De Iaco, responsabile faculty Sau di Simeu.

I corsi di sedazione e analgesia sono rivolti al personale sanitario coinvolto nell’attività di pronto soccorso, medici e infermieri. Nel 2013 hanno partecipato specialisti non solo di Medicina d’urgenza ma anche di Anestesia e rianimazione, Pediatria, Ginecologia e Medicina interna.

COCHRANE CORNER: l’attacco acuto di emicrania in pronto soccorso

martedì, dicembre 10th, 2013

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

@P_Balzaretti


La cefalea è un disturbo che causa una quota non indifferente di accessi in Pronto Soccorso. Nell’iter diagnostico, il primo passo è quello di escludere che si tratti di una forma secondaria a una patologia sistemica o primitiva del sistema nervoso centrale; quando queste possibilità sono state escluse con un sufficiente grado di sicurezza, si deve prendere in considerazione la possibilità di una cefalea primaria: tra queste quella di più frequente riscontro è l’emicrania.

Secondo le linee guida per la classificazione dei disturbi cefalalgici dell’International Headache Society, l’emicrania è un “disturbo cefalalgico ricorrente con attacchi della durata di 4-72 ore, tipicamente caratterizzati da dolore pulsante a localizzazione unilaterale, di intensità media o forte, peggiorato da attività fisica di routine e associato a nausea e/o fotofobia e fonofobia”. Un aspetto rilevante, per l’approccio in P.S., è la cronicità del disturbo: sono richiesti infatti almeno 5 episodi analoghi nella storia clinica del paziente per poter confermare la diagnosi. In uno studio del 2007, circa il 39% dei pazienti giunti in P.S. lamentando cefalea presentava i criteri per la diagnosi di emicrania dell’International Headache Society; la percentuale saliva al 60% dei pazienti con cefalea primaria (1).

Secondo l’americana Agency for Healthcare Research and Quality, negli Stati Uniti vi è una ampia difformità nella gestione della cefalea emicranica in urgenza e credo che questa considerazione sia valida anche per la realtà italiana. Farmaci ampiamente utilizzati per il trattamento di questo disturbo in urgenza sono gli anti-infiammatori e il paracetamolo. Nel corso del 2013 la Cochrane Collaboration ha pubblicato diverse revisioni sistematiche volte a valutare l’efficacia di questi farmaci, da soli o in associazione con un antiemetico, per il trattamento dell’emicrania.

Sintesi dei risultati

Sono stati presi in considerazione 5 studi che rispondevano a questo quesito: “in pazienti con un attacco acuto di emicrania l’impiego del farmaco x, associato o meno ad anti-emetici, è più efficace del placebo per controllare il dolore?”. In alcuni studi il confronto non avveniva con il placebo bensì con un triptano, ma di questi non tratteremo.

In tutti gli studi si fa riferimento a formulazioni somministrabili per via orale: ciò si adatta solo in parte alla realtà del Pronto Soccorso, dove spesso ricorriamo alla somministrazione di farmaci per via endovenosa. Tuttavia ritengo i risultati comunque rilevanti sia perchè si può ipotizzare che la somministrazione per via endovenosa sia quantomeno ugualmente efficace rispetto a quella per os, sia perchè questi risultati ci garantiscono la possibilità di fornire delle indicazioni ai pazienti su quali farmaci impiegare al domicilio per situazioni analoghe.

Nella tabella 1 sono riassunte le caratteristiche salienti delle revisioni sistematiche.

 

Studio

Confronto

Dosaggio

Studi

Pazienti

Derry 2013 (2)

Diclofenac vs. placebo 50 mg

5

1356

Kirthi 2013 (3)

Aspirina vs. placebo 900 o 1000 mg

13

4222

Aspirina + metoclopramide vs. placebo 900 mg + 10 mg

3

765

Derry 2013 (4)

Paracetamolo vs. placebo 1000 mg

11

2942

Rabbie 2013 (5)

Ibuprofene vs. placebo 400 mg

9

4373

Law 2013 (6)

Naprossene vs. placebo 500 mg o 825 mg*

6

2735

 

Tab.1 Caratteristiche delle revisioni sistematiche prese in considerazione. * non si sono registrate differenze significative tra i diversi dosaggi di naprossene.

Risultati

Per renderli confrontabili, i risultati sono stati presentati come number needed to treat (NNT). Questo parametro statistico indica il numero di pazienti cui è necessario somministrare un farmaco per ottenere un evento nell’ intervallo di tempo preso in esame. Si calcola con la seguente formula:

100

NTT =

|(Rischio nel gruppo di trattamento – Rischio nel gruppo sperimentale)| (in %)

 

Prendendo un esempio da i nostri dati, potremo dire che è necessario trattare circa 7 pazienti con ibuprofene affinchè un paziente risulti asintomatico per cefalea emicranica a due ore. Chiaramente, minore è il NNT, maggiore è l’efficacia del farmaco. Simmetricamente, il “number needed to harm” (NNH) indica il numero di pazienti cui è necessario somministrare il trattamento perché si verifichi un evento avverso; in questo caso, maggiore è il numero, maggiore è la sicurezza del farmaco. Per interpretare e confrontare gli NNT è necessario tenere conto che questi sono specifici per le caratteristiche di gravità del paziente e per il tempo di osservazione. Per esempio, non è possibile confrontare l’NNT dei beta-bloccanti per prevenire l’infarto miocardico tra pazienti in prevenzione primaria e pazienti che hanno già avuto una sindrome coronarica acuta, perché quest’ultimi presenteranno verosimilmente una situazione coronarica di base più compromessa. Allo stesso modo, non è corretto confrontare l’NNT di una statina per prevenire l’ictus in prevenzione primaria calcolato per un follow up di 5 anni e uno calcolato su un follow up di 10 anni. Per chi volesse approfondire, suggerisco due letture (qui e qui).

Come si può vedere nella tabella 2, il farmaco più efficace in acuto sembrerebbe essere l’ibuprofene, seguito dall’aspirina.

 

 

Confronto

Assenza di cefalea a 2 h (NNT)

Riduzione del dolore a 2 h (NNT)

Qualità dell’evidenza*

Ibuprofene vs. placebo

7,2 (5,9 – 9,2)

3,2 (2,8 – 3,7)

Moderata

Aspirina vs. placebo

8,1 (6,4 – 11)

4,9 (4,1 – 6,2)

Moderata

Aspirina + metoclopramide vs. placebo

8,8 (5,9 – 17)

3,3 (2,7 – 4,2)

?

Diclofenac vs. placebo

8,9 (6,7 – 13)

6,2 (4,7 – 9,1)

Moderata

Naprossene vs placebo

11 (8,7 – 17)

6 (4,8 – 7,9)

Moderata

Paracetamolo vs. placebo

12 (7,5 – 32)

5 (3,7 – 7,7)

Bassa

 

Tab.2 Risultati a breve termine del trattamento. * per entrambe gli outcome.Tra parentesi, gli intervalli di confidenza al 95%.

La perfomance risulterebbe simile anche per l’efficacia a 24 ore, come sintetizzato della tabella 3.

 

Confronto

Assenza di cefalea a 24 h (NNT)

Riduzione della cefalea a 24 h (NNT)

Qualità dell’evidenza*

Ibuprofene vs. placebo

No dati

4,0 (3,2 – 5,2)

Moderata

Aspirina vs. placebo

No dati

6,6 (4,9 – 10)

Moderata

Diclofenac vs. placebo

9,5 (7,2 – 14)

No dati

Moderata

Naprossene vs placebo

19 (13 – 34)

8,3 (6,4 – 12)

Moderata

 

Tab. 3. Risultati a lungo termine del trattamento. Non ci sono dati riguardanti l’associazione aspirina + metoclopramide e paracetamolo vs. placebo per gli outcome considerati. * per entrambe gli outcome.

Contrariamente a quanto ci si potrebbe attendere, il paracetamolo sembrerebbe correlarsi a un maggior rischio di eventi avversi, sebbene la qualità dei dati per questa analisi sia bassa.

 

Confronto

Almeno un evento avverso (NNH)

Qualità dell’evidenza*

Aspirina vs. placebo

34 (18 – 340)

Bassa

Ibuprofene vs. placebo

26 (15 – 100)

Moderata

Naprossene vs placebo

28 (15 – 130)

Bassa

Paracetamolo vs. placebo

21 (11 – 300)

Bassa

 

Tab. 4. Eventi avversi. NNH = number needed to harm. Per il diclofenac non era disponibile il NNH ma solo l’odds ratio. * per entrambe gli outcome.

Note: il ruolo della metoclopramide

L’impiego della metoclopramide per via endovenosa è stato introdotto da lungo tempo; il razionale risiederebbe nel trattamento sintomatico della nausea e del vomito (con relativo miglioramento della motilità gastro-intestinale, l’aumento dell’assorbimento e dunque della biodisponibilità del farmaco) (6). L’unica revisione sistematica che ho trovato sull’argomento risale al 2004 (7): per quanto riguarda il confronto con il placebo, venivano presi in considerazione 3 studi per un totale di 207 pazienti. L’odds ratio era pari a 2,84 (95% CI 1,05 – 7,68), favorendo il trattamento rispetto al placebo; la mia stima del NNT è 4,5 (95% CI non calcolabile)..

Conclusione

In conclusione, vi sono evidenze di moderata qualità che gli anti-infiammatori per via orale siano abbastanza efficaci per il controllo del dolore in corso di attacco emicranico acuto; si può supporre che le formulazioni per via endovenosa siano quanto meno altrettanto efficaci. L’associazione con metoclopramide per via endovenosa potrebbe ulteriormente potenziare questo effetto.

Bibliografia

  1. Friedman BW, Hochberg ML, Esses D, Grosberg B, Corbo J, Toosi B, Meyer RH, Bijur PE, Lipton RB, Gallagher EJ. Applying the International Classification of Headache Disorders to the Emergency Department: An Assessment of Reproducibility and the Frequency With Which a Unique Diagnosis Can Be Assigned to Every Acute Headache Presentation. Ann Emerg Med 2007; 49: 409-419. Link

  2. Derry S, Rabbie R, Moore RA. Diclofenac with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 4. Art. N°: CD008783. Link

  3. Kirthi V, Derry S, Moore RA. Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 4. Art. N°: CD008041. Link

  4. Derry S, Moore RA. Paracetamol (acetaminophen) with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 4. Art. N°: CD008040. Link

  5. Rabbie R, Derry S, Moore RA. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 4. Art. N°: CD008039. Link

  6. Law S, Derry S, Moore RA. Naproxen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013; Issue 10. Art. N°: CD009455. Link

  7. Colman I, Brown MD, Innes GD, Grafstein E, Roberts TE, Rowe BH. Parenteral metoclopramide for acute migraine: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2004; 329 (7479): 1369-73. Link





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