Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

L’impiego dell’ecografia toracica nella valutazione del paziente con dispnea acuta è uno dei progressi più significativi e “caratterizzanti” a cui si è assistito negli ultimi anni nella Medicina d’Emergenza–Urgenza.

Come sappiamo, l’ecografia toracica permette di rilevare la presenza di liquidi in sede interstiziale in modo indiretto, per mezzo della comparsa di specifici artefatti, le cosiddette linee B o “code di cometa”, la cui genesi, a tutt’oggi, non è del tutto chiarita, sebbene sembri essere legata all’alterazione del rapporto tra il contenuto di liquidi e di ossigeno nel parenchima polmonare (Soldati 2009). La presenza di linee B bilaterali, nel corretto contesto clinico, è indicativa di edema polmonare (Volpicelli 2012).

Nel corso degli anni le evidenze a supporto hanno incominciato ad accumularsi e oggi possiamo iniziare a trarre le prime conclusioni, che nel vocabolario dell’Evidence-based Medicine significa pubblicare una revisione sistematica, cosa effettivamente avvenuta nel fascicolo di agosto di Academic Emergency Medicine.

Al Deeb e colleghi hanno eseguito una ricerca esaustiva degli studi volti a quantificare il potenziale diagnostico delle linee B nella diagnosi di scompenso cardiaco acuto. Complessivamente hanno identificato 7 studi originali (per un totale di 1075 pazienti) la cui qualità è risultata essere per lo più media o buona. Due studi hanno avuto luogo in Terapia Intensiva, due in Pronto soccorso, due in reparti ospedalieri e uno ha arruolato pazienti sia in Pronto soccorso che in sede pre-ospedaliera.

La sensibilità cumulativa risultava pari al 94,1% (C.I. 95% 81,3 – 98,3%) e la specificità al 92,4% (CI 95% 84,2 – 96,4%); il rapporto di verosomiglianza positivo era pari a 12,4 (CI 95% 5,7 – 26,8) mentre quello negativo a 0,06 (C.I. 95% 0,02 – 022).

Per capire meglio questi numeri, proviamo ad utilizzare l’approccio bayesiano partendo dalle stime di prevalenza di scompenso cardiaco nei pazienti che giungono in P.S. lamentando dispnea riportate da Burri e colleghi. In caso di esame positivo, la probabilità di malattia passa dal 39% all’88%: in altri termini, in un contesto clinico adeguato, quando vediamo le linee B siamo quasi certi che il paziente presenti uno scompenso cardiaco. In caso di esame negativo, la probabilità si riduce fino al 3,7%, un valore sufficientemente basso da spingere a cercare eventuali cause alternative del disturbo.

Questi dati confermano ulteriormente l’opinione di molti di noi sulla grande importanza che questo strumento diagnostico riveste nella diagnosi differenziale della dispnea. Per chi volesse approfondire, vi segnaliamo i corsi SIMEU di Ecografia clinica di base, nei quali si parla anche di ecografia toracica. Per informazioni, cliccate qui.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

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Eccoci nuovamente all’appuntamento con la pubblicazione del nuovo fascicolo, l’ultimo per il 2014, dell’Italian Journal of Emergency Medicine, organo ufficiale della nostra Società Scientifica.

L’apertura è riservata a un breve resoconto del Congresso Nazionale SIMEU, preparato dalla responsabile dell’Ufficio Stampa SIMEU Silvia Alparone, dal quale ci fa piacere estrarre gli ottimi numeri sull’affluenza: infatti, sono stati complessivamente 1400 i professionisti dell’Emergenza-Urgenza provenienti da tutta Italia che hanno partecipato alle attività del Congresso.

Segue il report di un interessante registro di pazienti affetti da fibrillazione atriale e avviati al trattamento con i nuovi anti-coagulanti orali, proposto da Fallavollita e colleghi. Tra i 36 pazienti arruolati, e seguiti mediamente per 6,7 mesi, si è verificato un episodio di ictus ischemico e un episodio di emorragia digestiva, che ha reso necessaria la sospensione del trattamento. Per un solo paziente è stato necessario sospendere il trattamento e avviare il warfarin a causa dell’insorgenza di nausea. Iniziative come questo registro sono molto importanti perché permettono di valutare l’efficacia e gli eventi avversi dei farmaci nel “mondo reale” dove operiamo abitualmente, al di fuori degli studi clinici, spesso basati su pazienti molto selezionati e follow up di difficile applicazione pratica.

E’ possibile stratificare in modo efficace la prognosi dei pazienti affetti da emorragia cerebrale? A questo riguardo, Masotti e collaboratori propongono uno studio di validazione del ben noto ICH score basato su pazienti di Pronto Soccorso e successivamente ricoverati in Medicina Interna. Nella casistica presentata, costituita da 170 pazienti, al crescere del punteggio ICH si verificava un incremento della probabilità di decesso durante il ricovero, che sale dallo 0% nei pazienti con ICH score di 0 al 100% nei pazienti con punteggio ≥ 5.

Il paziente anziano costituisce una sfida costante per il medico e l’infermiere dell’Emergenza- Urgenza: sviluppa con più frequenza quadri clinici atipici e presenta spesso necessità gravose anche dal punto di vista sociale e assistenziale oltre che da quello clinico. Ben consci di questi problemi, Riccardi e collaboratori, del DEA dell’Ospedale “San Paolo” di Savona, hanno approfondito il profilo epidemiologico dei pazienti ultra-ottantacinquenni afferenti alla loro struttura. Tra i risultati emerge che i grandi anziani hanno rappresentato, nel 2013, l’8,48% degli accessi, in costante crescita rispetto al 6,46% del 2007. Questi utenti tendono a presentare quadri clinici più gravi, come dimostrato dall’attribuzione di codici di triage più elevati e dalla maggior tasso ricovero (pari al 43% rispetto al 18-20% della popolazione complessiva). Nel 23% dei casi il motivo d’accesso era costituito da cadute e traumi.

Forse però il tema centrale di questo fascicolo è lo scompenso cardiaco acuto, affrontato da due approfondite revisioni. La prima, redatta da De Luca et al., tratta degli aspetti fisiopatologici e terapeutici. La seconda, proposta da Grimaldi, sintetizza gli aspetti infermieristici dell’assistenza al paziente con edema polmonare acuto cardiogeno, sottolineando l’importanza della continuità dell’assistenza nella transizione dal Pronto Soccorso all’unità di Terapia Intensiva Cardiologica.

Sempre in ambito cardiologico, vi segnaliamo una corposa revisione, opera di Sonaglioni e colleghi, ricca di materiale iconografico, sul ruolo dell’ecoscopia cardiaca di Pronto Soccorso nell’individuazione di masse intracardiache, a ulteriore dimostrazione della crescente competenza che si sta accumulando anche in Medicina d’Urgenza nell’impiego di questa tecnica di imaging.

Come sempre non possono mancare i case reports: in questo fascicolo la disamina di un caso di rottura spontanea di un aneurisma dell’arteria iliaca, segnalato da Cacciapuoti e colleghi del Cardarelli di Napoli.

Degna conclusione, come sempre, la panoramica sulla “Letteratura in Urgenza” proposta dal dott. Rodolfo Ferrari che ci tiene informati sulle pubblicazioni recenti più rilevanti per la nostra professione.

Per scaricare la vostra copia in formato pdf, cliccate qui. Buona lettura!

@SilviaAlparone

La crisi dei pronto soccorso di tutta Italia ha occupato le pagine dei giornali nelle ultime settimane con articoli e servizi radiotelevisivi pubblicati o trasmessi sulle principali testate ed emittenti nazionali, spesso con i dati e l’analisi della situazione forniti da Simeu, a cominciare dalle agenzie di stampa e dai periodici di settore, Sanità de Il Sole 24 Ore e Quotidiano Sanità.

Anche i giornali locali si sono occupati del problema, dal Piemonte, alla Lombardia alla Sicilia sottolineando, in ciascun caso, le particolarità del singolo territorio. Con toni e declinazioni diversi, a seconda dell’interpretazione della situazione da parte della singola testata.

Qui di seguito, la posizione ufficiale di Simeu a firma di Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale, che la Società scientifica di medicina di emergenza-urgenza considera la corretta lettura della situazione, valida in generale per tutto il territorio nazionale.

L’assalto al faro

Il Pronto Soccorso in Italia: un faro sempre acceso, con la porta sempre aperta, per tutti; 24.000.000 di accessi ogni anno, un terzo della popolazione, quasi un accesso ogni secondo.

Sono pazienti in pericolo di vita (1-2%), vittime di incidenti o colpiti da malattie acute (65-70%), ma anche casi con problemi sanitari minori o con problemi sociali (30-35%), che potrebbero trovare risposta in altri servizi sul territorio. Il PS è sempre più lo snodo principale delle richieste di assistenza sanitaria o di supporto sociale della popolazione; molti pazienti in PS sono salvati, una parte sono ricoverati (15%), altri ricevono tutte le cure di cui hanno bisogno, senza più necessità di ricovero ospedaliero; in PS si attivano spesso percorsi di cura e assistenza da proseguire al domicilio o in strutture protette.

L’AFFOLLAMENTO

In questi giorni si registra in tutta Italia l’accentuazione del fenomeno dell’affollamento dei PS. Il fenomeno presenta alcune conseguenze, ampiamente confermate dall’esperienza quotidiana degli operatori e dai dati della letteratura scientifica:

• rischio aumentato per i pazienti (con incremento di mortalità e peggioramento della prognosi per alcune patologie);
• disparità di trattamento a seconda del problema di presentazione (chirurgico, medico specialistico, medico generale);
• impossibilità a garantire il rispetto della privacy e della dignità delle persone da assistere e curare;
• inefficienza dei processi di cura con allungamento della degenza reale, a causa della gestione in PS della maggioranza dei ricoveri nei primi giorni (ovvero nella fase più acuta);
• carico orario, professionale ed emotivo per il personale medico, infermieristico e di supporto non sostenibile nel tempo.

LE CAUSE

L’incremento degli accessi per patologie serie, legate all’epidemiologia stagionale e alla maggiore fragilità della popolazione nel suo complesso, è certamente un elemento di base, ma è modificabile solo minimamente. Nei periodi di iperafflusso i cosiddetti accessi impropri incidono peraltro in piccola parte sull’affollamento (fino a meno del 5%) e non sono il fattore causale principale.

L’affollamento dei PS ha invece una diversa causa fondamentale: l’impossibilità di ricoverare tempestivamente i pazienti con indicazione al ricovero nei reparti degli ospedali, per carenza di posti letto.

La risorsa dei posti letto ospedalieri in Italia ha subito una diminuzione netta negli ultimi 15 anni (circa meno 70.000 posti dal 2000), non accompagnata da un corrispondente adeguamento delle reti territoriali di cura e assistenza.

La distribuzione dei posti letto tra i diversi ospedali e tra le diverse aree all’interno degli ospedali (area critica, area medica generale e specialistica, area chirurgica generale e specialistica) spesso non tiene conto dei flussi dei pazienti ed è scarsamente flessibile.

La gestione (e la conseguente assegnazione) della risorsa critica “posto letto” in molte realtà è frammentaria e tiene conto più delle esigenze specifiche (peraltro legittime) del singolo reparto, più che dei bisogni complessivi della popolazione.

In alcune aree ospedaliere gli indici di occupazione dei posti letto sono bassi oppure i tempi di degenza alti, fatti questi che identificano un utilizzo inefficiente delle risorse, e che impediscono o limitano l’accesso ai posti letto dei pazienti in attesa di ricovero nei PS.

Un’altra possibile causa dell’affollamento dei PS può essere la gestione interna non ottimale dei pazienti, soprattutto di quelli da dimettere; questo aspetto dipende dall’organizzazione dei PS (in molti PS non esiste l’attività di osservazione breve, indispensabile per assicurare una funzione di filtro sui ricoveri), dal personale impegnato (in termini di quantità, competenze e motivazioni), dagli spazi e dalla tecnologia disponibili, oltre che dal supporto decisivo dei servizi (radiologia e laboratorio) e dei consulenti.

GLI INTERVENTI

E’ chiaro che il mantenimento della funzionalità dei PS è un elemento critico per la sopravvivenza del nostro sistema sanitario nazionale, che resta uno dei migliori del mondo, soprattutto per l’universalità di accesso. La salvaguardia dei PS parte dalla tutela e dalla valorizzazione delle persone che ci lavorano, costruendo un sistema che consenta a medici e infermieri di considerare tutta una vita professionale in questo ambito, invece di un passaggio più o meno breve; e la cura del personale deve iniziare dalla selezione dei migliori dirigenti medici e infermieristici.

Quando “il faro” si blocca per l’affollamento eccessivo è necessario analizzare e definire le cause e valutare i malfunzionamenti che ne derivano; l’analisi deve coinvolgere gli operatori direttamente impegnati nel servizio, medici e infermieri, che sono in grado di suggerire i dati da rilevare, ma soprattutto di interpretarli criticamente. L’analisi approssimativa che parte da eventi singoli o da situazioni con ricaduta mediatica è molto spesso fuorviante: valga l’esempio dell’attribuzione agli accessi impropri di tutto il problema dell’affollamento dei PS, interpretazione errata che orienta ad interventi inefficaci e inefficienti, eppure continuamente rilanciata da alcuni politici e alcuni media.

Un’azione indispensabile è quella di revisione e rinforzo del sistema territoriale e della medicina generale, per limitare gli accessi impropri, ma soprattutto per accogliere tempestivamente i pazienti in dimissione dagli ospedali.

Le azioni a livello della rete ospedaliera devono intervenire sulle cause reali; in ogni caso sono da limitare o evitare interventi sui PS quando le cause, molto spesso organizzative, sono fuori dai PS; interventi su questa linea (per esempio aumentare spazi in PS) non possono risolvere i problemi, che invece nel medio termine possono essere aggravati.

Le possibili azioni, modulate in base all’analisi puntuale e condivise con gli operatori, possono essere le seguenti:

• qualificazione e formazione continua del personale, con adeguamento numerico ove necessario;
• integrazione e scambio del personale tra il sistema di emergenza ospedaliero e il sistema territoriale;
• revisione organizzativa dei PS, quando opportuno, garantendo di minima l’attività di osservazione breve, oltre a quella di accettazione, in tutte le realtà;
• redistribuzione, quando opportuno, dei posti letto tra i diversi ospedali (se non è possibile un aumento);
• redistribuzione dei posti letto tra le diverse aree ospedaliere (critica, medica, chirurgica), considerando gli indici di occupazione, e comunque con flessibilità in base alla domanda;
• garanzia di una funzione forte centralizzata di “bed-management” in tutti gli ospedali, partendo dalla rilevazione costante di alcuni semplici indicatori (accessi, tempi di permanenza in PS, occupazione dei posti letto, degenze medie);
• riduzione delle degenze medie elevate, anche attraverso la programmazione precoce e il supporto ai percorsi di dimissione protetta.

Gli infermieri e i medici d’urgenza, che ogni giorno ci mettono le mani e il cuore curando i pazienti, chiedono con forza di poterci mettere anche la testa e la faccia, per affrontare e provare a risolvere i problemi del sistema, mediante il coinvolgimento nelle fasi analitiche e decisionali a tutti i livelli (dipartimento, azienda, area vasta, regione). In questo modo il faro potrà continuare a funzionare e sarà possibile entrarci per avere aiuto. La porta è comunque sempre aperta.

Torino, 15 gennaio 2015

Gian Alfonso Cibinel

Presidente Nazionale SIMEU

di Redazione blog Simeu

All’inizio del Nuovo anno, la maggior parte di noi esprime alcuni buoni propositi da portare a termine nei dodici mesi successivi. Noi vogliamo ricordarvene uno, anche se siamo sicuri che è già in cima alla vostra lista: è tempo di rinnovare l’iscrizione a Simeu! Perché farlo?

Ecco alcuni motivi che noi sembrano degni di nota:

• Iscrivendosi si entra a far parte della più grande realtà scientifica della Medicina d’Urgenza in Italia: Simeu conta oggi oltre 3000 soci ed è presente con sezioni regionali su tutto il territorio nazionale.
• Far parte della vita societaria significa acquisire il diritto di prendere parte alle votazioni degli organi elettivi, sia regionali che nazionali. A questo proposito, vi ricordiamo che quest’anno è il secondo e ultimo del mandato per l’attuale Consiglio Direttivo Nazionale, che ha iniziato il suo lavoro nel 2014: diventa ancora più importante mantenere, attraverso l’associazione, la possibilità di poter esprimere il proprio parere sulle politiche della Società.
• Insieme a Simeu si può partecipare attivamente a battaglie quali il potenziamento delle Scuole di Specializzazione in Medicina d’Emergenza-Urgenza, il sovraccarico dei Pronto Soccorso italiani, il contrasto della violenza di genere e, dal punto di vista clinico, la corretta analgesia per il paziente acuto.
• Simeu sostiene la ricerca in Medicina d’Urgenza: il Centro Studi SIMEUha come finalità promuovere e coordinare progetti di ricerca nella nostra disciplina.
• Segnaliamo in particolare la collaborazione di Simeu nella stesura di alcune importanti linee guida multisocietarie, tra le quali quella per la gestione del dolore acuto, del paziente con grandi insufficienze d’organo end-stage, del paziente vittima di frattura del bacino emodinamicamente instabile.
• Simeu lavora alla creazione di una nuova alleanza tra professionisti dell’emergenza-urgenza e popolazione: il 2014 ha visto la prima edizione della Settimana del Pronto Soccorso, durante la quale, in moltissime piazze italiane, i soci Simeu hanno incontrato i cittadini spiegandolo loro il funzionamento del Pronto Soccorso e alcune tecniche di primo soccorso. La prossima edizione nella settimana si terrà nella primavera del 2015.
• Superare gli steccati: Simeu è aperta a medici e infermieri che operano sia in ospedale che sul territorio, perché è importante che la visione della Medicina d’Urgenza sia condivisa da tutti coloro che vi sono coinvolti, ovunque essi operino.
• La Società italiana della medicina di emergenza urgenza organizza occasioni di formazione riservate solo ai soci, quali la Summer School per i giovani medici e quella per gli infermieri, dove la possibilità seguire lezioni teorico-pratiche, tenute dai massimi esperti italiani, viene offerta in splendidi resort dove rilassarsi e socializzare con colleghi da tutta Italia.
• Per crescere, soprattutto se si è giovani medici: Simeu, che da sempre si è battuta per l’istituzione della Scuola di Specializzazione in Medicina d’Emergenza e Urgenza, offre una quota di iscrizione ridotta per i medici non strutturati e gli specializzandi, una sezione dedicata ai colleghi under 35 che garantisce loro una rappresentanza all’interno di tutti gli organi societari, e infine, possibilità formative specifiche quali, oltre alla già citata Summer School, il Corso di sopravvivenza in P.S.per giovani medici.
• Con Simeu si entra a far parte di una realtà europea: Simeu partecipa all’EuSEM, European society for emergency medicine, di cui ospiterà quest’anno il Congresso annuale, che si terrà a Torino tra 11 e 14 ottobre 2015.
• I soci risparmiano sull’iscrizione ai corsi SIMEU: i soci in regola con l’annualità usufruiscono di quote di partecipazione ridotte fino al 50%, tranne che per i corsi AHA, American heart association.
• I soci Simeu sono sempre sempre informati su ciò che succede nella Società e in generale nell’ambito della disciplina, oltre che con i canali dei Social Network su cui Simeu è ampiamente presente, anche attraverso il blog e la newsletter.

In conclusione, iscrivendovi contribuirete a rendere Simeu sempre più forte, rappresentativa del mondo dell’emergenza-urgenza e indipendente da interferenze esterne.

E potremo costruire insieme una Società in cui riconoscerci e capace di dare risposta alle nostre esigenze professionali.

Tutte le informazioni sulle modalità di iscrizione le potete trovare cliccando qui.

Buon 2015 a tutti!

@SilviaAlparone

Simeu interviene nel dibattito nazionale sulla crisi dei pronto soccorso per il grande afflusso di pazienti di questi primi giorni dell’anno nelle strutture di tutte le città italiane.

In un articolo di Repubblica di oggi, lunedì 12 gennaio,, Gian Alfonso Cibinel, presidente nazionale della Società scientifica, sottolinea ancora una volta come sia necessario un più stretto ed efficiente rapporto con il territorio per alleviare l’intasamento dei pronto soccorso, soprattutto nella presa in carico dei pazienti in uscita dall’ospedale.

La crisi dell’emergenza ospedaliera è in questi giorni argomento di primo piano della cronaca per le situazioni di difficoltà registrate in tutta Italia, culminate con il caso a Torino del caposala del pronto soccorso dell’ospedale Martini, colpito venerdì scorso da emorragia cerebrale dopo un turno di 12 ore consecutive. La gravità dell’evento ha sollevato l’attenzione della magistratura torinese che ha aperto un’inchiesta sui fatti.

Oggi in media i pronto soccorso italiani registrano 2.800 accessi ogni ora e dispongono 3,6 milioni di ricoveri in reparto all’anno. Con un organico di 25 mila medici e 12 mila infermieri. In questa situazione nei periodi critici dell’anno, come quello in corrispondenza delle feste di Natale e Capodanno, il tempo di attesa dei pazienti che dal pronto soccorso hanno necessità di ricovero in un altro reparto dell’ospedale è di 6-12 ore negli ospedali più piccoli e può arrivare fino a 72 ore nei grandi ospedali metropolitani.

Dott. Paolo Balzaretti, redazione Blog SIMEU

Su Twitter: @P_Balzaretti

Conoscenze attuali

La bronchite acuta è un disturbo caratterizzato dalla presenza di tosse, produttiva o meno, protratta (della durata media di circa 14-21 giorni), per la quale sia stata ragionevolmente esclusa una polmonite. E’ autolimitantesi e si ritiene che la causa sia più frequentemente virale, anche se non si può avere una risposta definitiva visto che l’effettivo isolamento di un micro-organismo si verifica solo in una minoranza dei casi.

Per escludere la presenza di polmonite è possibile utilizzare l’Rx torace, tenendo presente che l’assenza di TUTTI questi riscontri riduce sostanzialmente la presenza di polmonite: a) temperatura corporea ≥ 38°C, b) frequenza respiratoria ≥ 24 atti/min, c) frequenza cardiaca ≥ 100 battiti/min, d) assenza di crepitii, fremito ed egofonia all’auscultazione toracica (1, 2).

Costituiscono situazioni a parte i pazienti con sospetta pertosse e quelli che presentano, quali comorbidità, BPCO o scompenso cardiaco, tutti casi di cui non tratteremo in questo post.

Tab. 1. Sintesi delle raccomandazioni attuali.

La Revisione Cochrane (5)

Titolo: Antibiotics for acute bronchitis

Autori: Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA.

Obiettivo: valutare l’impatto sugli outcome e gli eventi avversi della terapia antibiotica in pazienti con una diagnosi clinica di bronchite acuta.

Outcome primario: correlati alla tosse (durata della tosse, incidenza di espettorazione, proporzione dei pazienti con tosse, tosse notturna e tosse produttiva), valutazione complessiva del miglioramento da parte del medico al follow up, gravità dei sintomi, limitazione delle attività, alterazione dell’obiettività polmonare all’obiettività.

Outcome secondari: Eventi avversi.

N°. di studi inclusi: 17.

Qualità degli studi inclusi: complessivamente buona; i problemi principali si sono registrati in relazione alla randomizzazione e alla possibilità di selective reporting.

N° di pazienti: 3936

Risultati: sono riassunti nella tabella sottostante.

Tab.2. Sinossi dei risultati della revisione sistematica di Smith e colleghi. (*) In altri termini, l’impiego di antiobitici riduce il numero di pazienti che non risultano complessivamente migliorati alla visita di follow up.

Conclusioni

Complessivamente, l’utilizzo di antibiotici riduce la durata media della tosse, dei giorni di malessere e di quelli necessari per il recupero clinico.

Nonostante ciò, il bilancio tra rischi e benefici non sembra a favore dell’uso degli antibiotici, confermando le raccomandazioni riportate in precedenza. Infatti, a fronte di una riduzione modesta della durata della malattia (mezza giornata), si espone il paziente al rischio di eventi avversi (sebbene di scarsa entità) e si contribuisce all’incremento del rischio globale di antibiotico-resistenza per una patologia auto-limitantesi. Dato che, comunque, il bilancio rischi-benefici è dubbio, la valutazione se effettuare o meno deve essere fatta assolutamente su base individuale.

Bibliografia

1. CDC. Acute Cough Illness (Acute bronchitis). Ultima revisione: Novembre 2013. Accesso in data 4/01/2014. Link

2. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. J Am Med Ass 1997; 278: 1440-1445. Link

3. Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis. ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129: 95S-103S. Link

4. Wenzel RP, Fowler AA, III. Acute bronchitis. New Engl J Med 2006; 355: 2125-2130. Link

5. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD000245. Link