di Paolo Balzaretti

Medicina e Chirurgia d’Accettazione e d’Urgenza dell’azienda ospedaliera “Ordine Mauriziano” di Torino

La polmonite rappresenta una diagnosi frequente in Pronto Soccorso e la radiografia del torace rappresenta una tappa importante dell’iter diagnostico (1). Ciò nonostante esistono pochi dati circa la sua accuratezza diagnostica nella pratica clinica quotidiana.

Il lavoro di cui ci apprestiamo a parlare, pubblicato nella sezione “ahead of print” dell’American Journal of Emergency Medicine (2), rappresenta un tentativo di colmare questo vuoto.

Sintesi dello studio

Si tratta di un’analisi secondaria di uno studio osservazionale prospettico condotto su pazienti giunti in PS con sintomi acuti cardio-respiratori per i quali il medico accettante richiedeva almeno un accertamento diagnostico nel sospetto di embolia polmonare (3).

L’obiettivo dello studio è quello di calcolare sensibilità e specificità della radiografia per individuare opacità polmonari utilizzando la TC (effettuata sempre con mezzo di contrasto) come reference standard: per questo sono stati inclusi solo pazienti che erano stati sottoposti contemporaneamente ad entrambe gli esami.

Sono stati arruolati complessivamente 3423 pazienti, i quali si presentavano per tosse, dispnea (nel 75,7% dei casi) o dolore toracico. L’incidenza di opacità polmonari rilevata utilizzando la TC era pari al 5,6%. La sensibilità dell’Rx per addensamenti polmonari è pari al 43,5% (C.I. 95% 36,4%-50,8%) e la specificità al 93% (C.I. 95% 92,1%-93,9%). Da questi ho stimato un LR+ pari a 6,15 e un LR- pari a 0,72.

Osservazioni

Il limite principale di questo lavoro risiede nel fatto che l’accuratezza dell’Rx torace è stata valutata a partire da una popolazione di soggetti con un sospetto clinico diverso (tromboembolia polmonare), cosa che comporta dei seri limiti all’applicabilità. E’ molto probabile, infatti, che il profilo clinico e demografico del paziente con sospetta polmonite sia diverso da quello con sospetta TEP; per esempio, si può ipotizzare che i primi presentino più frequentemente tosse e febbre e che abbiano un età più avanzata rispetto a quella della coorte in esame (la cui mediana è tra 52 e 54 anni).

Ciò chiarirebbe in parte anche la bassa incidenza di addensamenti polmonari. Un’altra spiegazione risiederebbe nel fatto che, essendo la decisione di effettuare la TC a carico del medico accettante, si sia soprasseduto alla TC nei casi in cui i sintomi e il quadro Rx fossero stati concordanti e fortemente suggestivi di polmonite.

La stima di sensibilità potrebbe essere in parte sovrastimata per la possibile presenza di diagnostic review bias: i radiologi avevano accesso all’index test (Rx torace) quando interpretavano il reference standard (la TC), cosa che può falsamente aumentare la concordanza tra le due refertazioni (4). Per altro verso l’elevata prevalenza di soggetti obesi (BMI > 30), pari al 36% circa del totale, potrebbe aver influito negativamente sulla possibilità di individuare opacità, magari di piccole dimensioni.

Altri studi

Nonostante l’ampio impiego, non sono state prodotte molte evidenze circa l’impatto diagnostico dell’Rx torace nella diagnosi di polmonite. Gli unici dati confrontabili sono quelli pubblicati da Esayag e colleghi (5) derivanti da uno studio osservazionale prospettico in cui pazienti ricoverati in PS e reparti di Medicina Interna con sospetta polmonite venivano sottoposti a Rx torace a letto e a TC ad alta risoluzione senza m.d.c. (impiegato come reference standard). I risultati di questo lavoro sono riassunti nella seguente tabella:

Tab. 1. Confronto dei risultati di accuratezza diagnostica dell’Rx torace in PS per la diagnosi di polmonite. *: si considerano i risultati ottenuti considerando gli esami ritenuti incerti come positivi (situazione in cui registrava la migliore accuratezza diagnostica).

I risultati dei due studi sono difficilmente confrontabili: le popolazioni sono nettamente diverse, come dimostrato dai valori di prevalenza di malattia, assai distanti, e dall’età media, molto superiore nello studio di Esayag (83,6 anni); anche la tecnica impiegata (Rx in ortostatismo rispetto ad Rx a letto) è molto diversa. In entrambe i casi la performance dell’Rx torace è piuttosto modesta; in particolare l’elevata percentuale di falsi negativi non permette di escludere in modo sicuro la diagnosi qualora il sospetto clinico sia elevato.

Perché l’Rx torace ha una bassa sensibilità? La ragione principale sembrerebbe essere la sovrapposizione di specifiche strutture del torace ai campi polmonari, impedendone un’accurata esplorazione (in particolare l’area retro-cardiaca, le basi polmonari e gli apici) (5).

Conclusioni

L’accuratezza diagnostica della radiografia del torace per la diagnosi di polmonite è modesta; in particolare, in caso di sospetto clinico elevato, un esame negativo non è in grado di escludere la malattia. Dato che la prognosi dei pazienti che necessitano di ricovero ospedaliero per il sospetto clinico di polmonite in assenza di evidenza radiologica di malattia è sovrapponibile a quella dei pazienti Rx torace diagnostica (6), in caso di forte sospetto clinico, è prudente non ritenersi falsamente rassicurati da una “lastra pulita” ma proseguire con gli accertamenti diagnostici o l’osservazione clinica.

Bibliografia

1. Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007; 44 Suppl 2: S27-72. [PubMed]

2. Self WH, et al. High discordance of chest x-ray and computed tomography for detection of pulmonary opacities in ED patients: implications for diagnosing pneumonia. Am J Emerg Med 2012; DOI: 10.1016/j.ajem.2012,08.041. [PubMed]

3. Courtney DM et al. Clinical features from the history and physical examination that predict the presence or absence of pulmonary embolism in symptomatic emergency department patients: results of a prospective, multicenter study. Ann Emerg Med 2010; 55: 307-315. [PubMed]

4. Whiting P, et al. Sources of variation and bias in studies of diagnostic accuracy: a systematic review. Ann Intern Med 2004; 140(3): 189-202. [PubMed]

5. Esayag Y, et al. Diagnostic value of chest radiographs in bedridden patients suspected of having pneumonia. Am J Med 2010;123:88.e1-6. [PubMed]

6. Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, Majumdar SR.Patients Admitted to Hospital with Suspected Pneumonia and Normal Chest Radiographs: Epidemiology, Microbiology, and Outcomes. Am J Med 2004; 117: 305-311. [PubMed]

Dopo la crisi dello scorso 9 gennaio ora preoccupa l’annunciato picco dell’influenza

Se la giornata di mercoledì 9 gennaio è stata una giornata nera, per il blocco delle ambulanze nei pronto soccorso della Città di Roma, da più parti del mondo medico arriva ora l’allarme per un possibile nuovo collasso del sistema dell’emergenza-urgenza in occasione del picco delle influenze previsto entro fine mese.

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